【咳嗽】咳嗽久治不愈，小青龙汤如何一剂止咳？
小编导读
在治疗咳嗽方面，中医有很多经典方剂和常用中药，那面对临床病证，只要使用具有止咳作用的中药就一定见效吗？如何从这么多方药中选取最为适合的那种？今天让我们从近代经方实践经典著作《经方实验录》的医案解析中，一窥其中要诀。
张君志明为余之好友，尝患疔毒，自以西药治之，增剧，因就余以中药治愈，乃叹中药之神。自后恙无大小，每必垂询，顾余以事冗，居恒外出，致常相左。某晨，君又贲临，曰：咳嗽小恙耳，何中医久治不瘥？并出方相示，则清水豆卷、冬桑叶、前胡、杏仁、赤苓、枳壳、桔梗、竹茹、牛蒡、贝母、瓜蒌皮、冬瓜子、枇杷叶之属。因询之曰：君于夏月尝习游泳乎？曰：然。君之咳遇寒则增剧乎？曰：然。余乃慰之曰：此证甚易，一剂可愈，幸毋为虑。
因书方与之：
张志明先生，住五洲大药房。
初诊十月十八日。暑天多水浴，因而致咳，诸药乏效，遇寒则增剧。此为心下有水气，小青龙汤主之。
净麻黄钱半 川桂枝钱半 大白芍二钱 生甘草一钱 北细辛钱半 五味子钱半 干姜钱半 姜半夏三钱
越二日，来告曰：咳瘥矣，何中医亦有上下床之别也。余笑而颔之，并徇其请，书下方调理焉。
二诊十月二十日。咳已全愈，但觉微喘耳。
此为余邪，宜三拗汤轻剂，夫药味以稀为贵。
净麻黄六分 光杏仁三钱 甘草八分
姜佐景按：余屡用本方治咳，皆有奇效。顾必审其咳而属于水气者，然后用之，非以之尽治诸咳也。水气者何？言邪气之属于水者也。如本案张君因习游泳而得水气，其一例也。又如多进果品冷饮，而得水气，其二例也。又如远行冒雨露，因得水气，其三例也。更如夙患痰饮，为风寒所激，其四例也。凡此种水气之咳，本汤皆能优治之。
顾药量又有轻重之分，其身热重、头痛恶寒甚者，当重用麻桂；其身微热、微恶寒者，当减轻麻桂，甚可以豆豉代麻黄、苏叶代桂枝。其痰饮水气甚者，当重用姜、辛、半、味，因此四者协力合作，犹一药然，吾师用五味尝多至三钱，切勿畏其酸收。其咳久致腹皮挛急而痛者，当重用芍草以安之。否则，轻用或省除之，奏效如一。
要之。小青龙证，在里为水气，在表为咳（咳之前喉间常作痒），其表证之重轻，初可勿拘，其舌苔亦不必限于白腻。遑论其他或喘、或渴、或利、或噎哉？此皆经验之谈，不必泥于书本者也。本年夏，友好多人皆习游泳，耽之不倦，虽雨天不已，一月前后，十九患咳，余悉以本汤加减愈之。人每誉我为治咳圣手，孰知我之妙药，不过仲圣之一轻方而已哉！
该患者患咳嗽，暑天多水浴，遇寒则增剧。笔者根据患者上述症状，考虑患者有寒饮内停之证，方选小青龙汤或射干麻黄汤解表化饮止咳。笔者推断患者除了上述症状外，或许还可能有痰色白质稀量多、舌淡红或淡白、苔薄白或白、脉浮滑等里寒饮的表现，当然或许是“但见一证便是”。
反观姜佐景的治疗经过，姜佐景根据患者暑天多水浴，因而致咳，诸药乏效，遇寒则增剧，亦考虑为表寒里饮之小青龙汤证，服用一剂咳已止，后以三拗汤调理而愈。
小青龙汤方证主要见于《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者，小青龙汤主之。”《伤寒论》第41条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”
从条文及小青龙汤方中药物组成分析，小青龙汤的病机包括伤寒表实证和寒饮内停两个方面，相当于“伤寒表不解”与“心下有水气”。常用于素体寒饮内盛，复感寒邪，既有无汗发热、头身疼痛、无汗、头面浮肿等表实寒证，又有咳喘、痰涎清稀而量多等里寒饮证，舌质多为淡白或淡红，苔薄白或白，苔质多湿润或水滑。
虽然小青龙汤是治疗伤寒表实证和寒饮内停证，但二者还是有所侧重的，笔者认为本方是侧重于治疗寒饮内停，若表证不明显时，亦可加减应用。有表证时，麻黄可以解表；若表证不明显时，麻黄可温散寒饮平喘。凡小青龙汤证的寒饮内留，日久郁而化热而见口干、口渴、烦躁、舌红苔薄黄水滑、脉滑或数等阳明里热证，可以加生石膏，即小青龙加石膏汤。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》第14条：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”若患者有口苦、咽干或咽痛，说明合并有少阳病，可以合上小柴胡汤。
笔者曾治疗一例咳嗽患者，吴某，女，54岁。初诊日期：2010年9月12日。
主诉：间断咳嗽、咳痰两周。
两周前，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰色白，质清稀，就诊于某医院，行血常规及胸片检查，均未见异常，自服复方鲜竹沥液、止咳枇杷露等中成药，疗效欠佳，经人介绍前来诊治。既往体健。刻下症见：咳嗽、咳痰，夜间明显，痰色白质清稀，量多，口中和，无口干、口渴，左侧腿疼，微恶寒，纳可，眠可，二便调。舌淡红，苔薄白略水滑，脉细滑。
患者咳嗽、咳痰、痰色白质清稀、口中和、舌淡红、苔薄白略水滑、脉细滑，考虑为寒饮内停，我当时想到的第一方子就是小青龙汤，小青龙汤是治疗寒饮咳喘的第一名方，张仲景用它治疗“伤寒表不解，心下有水气”以及“咳逆倚息不得卧”等支饮为患。
但患者并没有明显的太阳伤寒表实证，仅仅有左侧腿疼、微恶寒，这也不是太阳病，而是表阴证，于是就用小青龙汤治疗寒饮，合上麻黄附子细辛汤治疗少阴病。综合辨证为太阴少阴合病。
处方：小青龙汤合麻黄附子细辛汤。
生麻黄5g，桂枝10g，白芍10g，干姜10g，细辛5g，五味子10g，半夏10g，炙甘草5克，附子（先煎）10g。5剂，水煎服，日一剂。
结果：患者服完5剂后，咳嗽、咳痰较前明显好转，左侧腿疼、恶寒症状消失，后又以小青龙汤原方继服5剂，咳嗽、咳痰消失，无明显不适，病告痊愈。
或许有人会问：患者夜间咳嗽明显，是否合并有瘀血可能？
患者症状昼轻夜重，有合并瘀血的可能。但从这位患者的症状看，患者舌质淡红，且病程较短，并没有瘀血的具体表现，所以当时并没有加桃仁等活血化瘀药物。而这位患者之所以夜间加重，主要是由于寒饮内停，至夜间邪气重，正气相对略虚而致。