『伤寒验案』伤寒名医验案：抵当汤

抵当汤一、发狂张意田医案：冉门焦姓人，七月间患壮热舌赤，少腹闷满，小便自利，目赤发狂已三十余日。初用解散，继则攻下，但得微汗，而病终不解。诊之脉至沉微，重按疾急。夫表证仍在，脉反沉微者，邪陷于阴也。重按疾急者，阴不胜真阳，则脉流薄疾，并乃狂矣。此随经淤血结于少腹也，宜服抵当汤。乃自制虻虫、水蛭，加桃仁、大黄煎服。服后下血无算，随用熟地一味捣烂煎汁，时时饮之，以救阴液。（《续名医类案》）按语：壮热舌赤，里有热也；少腹闷满，病在于下也；小便自利，其人发狂，血证谛也；脉沉而微，重按疾急，淤热内结也。此蓄血重证，当下淤血，宜服抵当汤。本案识证准确，叙理甚明，果断用药而不拖泥带水，正中其病，故疗效非凡，一剂竞愈。二、症积曹颖甫医案；常熟鹿苑钱钦伯之妻，经停九月，腹中有块攻痛，自知非孕。医予三棱、朮多剂未应．当延陈保厚先生诊。先生曰：三棱、朮仅能治血结之初起者，及其已结，则力不胜矣。吾有药能治之，顾药有反响，受者幸勿骂我也。主人诺。当予抵当九三钱，开水送下。入夜，病者在床上反复爬行，腹痛不堪，果大骂医者不已。天将旦，随大便下污物甚多，其色黄白红夹杂不一，痛乃大除。次日复诊，陈先生诘曰：“昨夜骂我否？主人不能隐，具以情告，乃于加味四物汤调理而安。（《经方实验录》1963：84）按语：蓄血既久，根深蒂固，必用虫药攻破，否则药力不及，无异隔靴搔痒，必不能应。而抵当丸虽为峻药缓攻，但毕竞为破血耗气之品，故中病即止，随之应以养血之品善后。三、太阳淤血许叔微医案；仇景莫子仪病伤寒七八日，脉微而沉，身黄发狂，小腹胀满，脐下如冰，小便反利。医见发狂．以为热毒蓄伏心经，以铁粉、牛黄等药，欲止其狂躁。予诊之曰；非其治也，此淤血证尔。仲景云：阳病身黄，脉沉结，小腹硬，小便不利，为无血，小便自利，其人如狂者、血证也。可用抵当汤。再投，而下血几数升，狂止，得汗而解。经云：血在下则狂，在上则忘。太阳膀胱经也，随经而蓄于膀胱，故脐下胀，自阑门会渗入大肠，苦大便黑者，此其验也。（《伤寒九十论·证五十》）按语：辨证准确，叙理甚明，理论联系实际，堪称治案之范例。四、淤血目障（中心性视网膜炎）刘渡舟医案：刘某某，女，31岁。产后受风引起目疼，以致视力逐渐下降已二年余。病变先从右眼开始，视力从1．2降至0．1。经眼底检查发现眼底水肿，黄斑区呈棕黑色变化，被诊断为“中心性视网膜炎”。经过治疗，有限视力恢复到1．0，但左眼视力又从1．5下降至0．1，用中成药石斛夜光丸后，视力有所上升，左眼达0．8，有限至1．2。但患者常觉后背疼痛，右侧少腹亦疼，每临月经两腿发胀，腰腹剧痛。而且精神紧张，惊怖不安，少寐善忘，舌质暗绰，舌边有疾斑，脉弦滑。根据上述脉证，辨为下焦蓄血，气活血淤，淤浊上扰，乃用遂淤活血之法治疗。大黄9克，桃仁15克，虻虫6克，水蛭6克，丹皮9克，白芍9克服药后约六七小时，出现后脑部跳动性疼痛，同时小腹疼痛难忍随即大便泻下颇多，小便赤如血汁，而后诸痛迅速减轻，顿觉周身轻松，头目清晰。此后转用血府逐淤汤加决明子、茺蔚子，又服6剂后，视力恢复如常人，经眼科检查，黄斑区棕黑色病变已基本消失。（《经方临证指南》1993，47）按语：本案辨证抓住了两点：一是少腹疼痛，经期加剧，此淤血之特征；二是精神紧张，惊怖不安，此情志之异常。故辨为下焦蓄血。血蓄于下，新血不生，肝血不能养目。故致视力下降。用抵当汤使淤去新生，目得血养，而视力恢复。五、闭经沈炎南医案：余尝治一周姓少女，住小南门，年约十八九，经事三月末行，面包萎黄，少腹微胀，证似干血痨初起。因嘱其吞服大黄庶虫丸，每服9克，日三次，尽月可愈。自是之后，遂不复来，意其愈矣。越三月，忽一中年妇女挟女子来请医。顾视此女，面颊之下几不成人，背驼腹胀，两手自按，呻吟不绝。余怪而问之，病巳至此，何不早治?妇泣而告口：此吾女也，二月前曾就诊于先生，先生令服丸药，今胀加，四肢日瘦，背骨突出、经仍不行，故再求诊。余闻而骇然，深悔前药之误。然病已奄奄，尤不能不一尽心力，察其情状，皮骨仅存。少腹胀硬，重按痛亦甚。此淤积积内结，不攻其淤．病焉能除？又虑其原气已伤，恐不任攻，总先补之，然补能恋邪，尤为不可。于是决以抵当汤予之。虻虫3克，水蛭3克，大黄15克，桃仁50粒。次日母女复情来，知女下黑淤甚多，胀减痛平，惟脉虚甚．不宜再下，乃以生地、黄芪、当归、潞党、川苇、白芍、陈皮、茺蔚子，活血行气，导其淤积。一剂之后，遂不复来，六年后，值于途，已生子，年四五岁矣。（广东中医1963；（4）：40）按语：（引《经方临证集要》按）本案初病闭经，少腹微胀，只须活血化淤，或可痊愈。但医者率尔操弧，‘见闭经。面色萎黄，即诊为虚劳挟淤之干血痨，径投大黄庶虫丸缓中补虚，致令血结日重，病势日增，少腹胀硬，皮肉仅存，濒仍死亡。幸此时医者迷途知返，镇定用药，于抵当汤破血逐淤，—剂淤下胀减痛平，并改进补正化淤而痊。六、发黄唐祖寅医案：丁某某，男，49岁，l977年6月13日诊治。半年前患传染性黄疸型肝炎。黄疸消退后，形瘦面黄，身黄如熏，查黄疸指数在正常范围，服补益气血药多剂无效。症见两眼暗黑．肌肤微热，五心烦热，失眠多怒，腹满食少，大便不畅，小便自利，时黄时清，脉沉涩，舌瘦有淤斑。此淤热于内，治宜化淤泻热。方用：水蛭、桃仁、大黄备90克．虻虫30克，共为细末，蜂蜜为九。每服3克，日3次。初服泻下黑便，饮食增加，心烦止。续服夜能入眠，身黄渐去，药尽病愈。（上海中医药杂志1981；45）：27）按语：血淤生热，致伤其阴，荣气不能敷布，可致发黄。其黄以黄如烟熏，两目黯黑，形瘦食少，肌肤烦热。大便干结，小便自利，尿色不变，脉象沉涩或沉结为特征，非湿热熏蒸肝胆发黄可比。治宜抵当丸祛淤清热，峻药缓L图，淤血去，新血生．荣气敷布，则其黄自除。七、咳喘刘景棋医案：向某某，女，48岁，干部，l980年8月8．B就诊。喘咳气短已半年。咽部发干，活动后加剧，少腹满病，心烦易怒，小便通利，服中西平喘止咳药未效，少腹有压痛。苔黄白，脉沉滑。印象：喘证。辨证：膀胱蓄血。治则：破淤泻热。服抵当汤，剂量同上．服前3剂时，大便稀，色黑，每日三四次，又服6剂，大便日二次色黄，共9剂，诸症状消失。疗后两年无复发。（《经验方》1987）按语：咳嗽气喘服止咳平喘药不效者，当辨证求因。见少腹满痛，小便通利，脉象沉滑，与下焦蓄血证相符，要在但见一证便是，不必悉具。喘咳乃因下焦府热上攻于肺所致，当与抵当汤泻下淤积热，此上病下取也。八、肿胀刘景棋医案：栾某某，48岁，女，1982年7月20日就诊。少腹胀，全身浮肿已一月。尿时尿道有发热疼痛感，但小便通畅，化验无异常发现，全身浮肿，憋胀，夜卧不宁，不能坚持工作，曾服中药八正散等二十余剂无效。少腹部有压痛，烦躁，健忘，易怒。脉滑，舌胖苔白。辨证：膀胱蓄血，气化不利。治则：破血逐淤。处方：大黄9克桃仁9克水蛭9克虻虫3个（去翅足）。3剂，水煎服。服药后大便稀，色黑，日3—4次，3剂服完后全身浮肿憋胀消失，少腹硬痛消失。（《经方验》1987：76）按语：水肿多见小便不利，今小便自利，且见少腹满痛等淤血之征；又见烦躁、健忘、易怒等情志异常，乃膀胱蓄血，使水气不化所致。盖水淤相关，血淤则气滞，气滞则水停。其治但当活血化淤，以行气化水。果用抵当汤而愈，慨叹仲景之方神耳！九、血吸虫病刘雨农医案：蒋某某，女，29岁。因患肺结核，在用异烟肼治疗期间，肺尖部有啰音，心率频数，并发现脾肿大肋下4指，由于大便孵化几次都找到毛蚴，因之迫切要求治疗。……当时就试用仲景抵当丸，每次5—6克，饭前1小时吞服，每日2次，共服18天。在服药期间，并无下血、便泄及其它反应，反觉食欲渐趋旺盛，未用其它中西药物，脾脏减少，大便孵化几次均呈阴性。（浙江中医杂志1958；（12＞：20）按语；据临床报导，血吸虫病见肝脾肿大者，用抵当丸治疗有良效。经方一百首 068、抵当汤[组成用法]大黄10～15g、桃仁10～20g、水蛭6～12g、虻虫6～12g。四味药水煎后，温服，以泻下为度。[方证]1．精神异常，狂躁不安。2．下腹部急满硬痛，按之腹中有硬块。3．大便秘结或下黑便，或身有黄疸，月经不调。4．舌质紫绛，脉沉结或沉涩。[现代应用]1．以神志失常为特征的疾病如精神分裂症、脑外伤、癫痫、蓄血发狂等，2．妇科疾病如急性盆腔炎、痛经、子宫肌瘤、闭经、胎盘滞留、子宫内膜：异位症、产后栓塞性静脉炎、月经不调等也有使用本方的机会。3．其他疾病：冠心病心绞痛、肺心病急性发作、脑血管病、黄疸型肝炎、全身浮肿、急慢性前列腺炎、前列腺增生、睾丸结核、急性尿潴留、慢性结肠炎、习惯性便秘、血吸虫病等。[经验参考]本方证可以看作是桃核承气汤证的进一步发展。《类聚方广义》载本方治“坠扑折伤与瘀血壅滞，心腹胀满，二便不通者；或经闭而少腹硬满，或眼目赤肿，疼痛不能瞻视者；或经水闭滞，腹底有征，腹皮见青筋者，皆宜此方”。许叔微治仇景莫子仪，病伤寒七八日，脉微而沉，身黄发狂，小腹胀满，脐下如冰，小便反利。医见发犴，以为热毒蓄伏心经，以铁粉、牛黄等药，欲止其狂躁。许诊之曰：非具治也，此瘀血证。仲景云：太阳病身黄，脉沉结，小腹硬、小便不利，为无血；小便白利，其人如狂者，血证也，可用抵当汤。再投，而下血几数升，狂止，得汗而解（《伤寒九十论》）。抵当汤是破血峻剂，历代医家应用之时，皆极为慎重，下面记录—例曹颖甫先生医案，读之令人心折，此非大智大勇、胆识超众者，不能为之。周一少女，住小南门，年约十八九，经事三月未行，面色萎黄，少腹微胀，证似干血劳初起。因嘱其吞服大黄廑虫丸，每服三钱，口三次．尽月可愈。自是之后，遂不复来，意其差矣。越三月，忽一中午妇人扶一女子来请医。顾视此女，面颊以下几瘦不成人，背驼，腹胀两手自按，呻吟不绝。余怪而问之，病已至此，何不早治?妇泣而告曰：此吾女也，三月之前，曾就诊于先生，先生令服丸药，今腹胀加，四肢日削，背骨突出，经仍不行，故再求诊!余闻而骇然，深悔前药之误，然病已奄奄，尤不能不一尽心力。第察其情状，皮骨仅存，少腹胀硬，重按痛益甚。此瘀积内结，不攻其瘀，病焉能除?又虑其元气已伤，恐不胜攻，思先补之。然补能恋邪，尤为不可。于是决以抵当汤予之。虻虫一钱、水蛭一钱、大黄五钱、桃仁五十粒。明日母女复偕来，知女下黑瘀甚多，胀减痛平。唯脉虚甚，不宜再下，乃以生地、黄芪、当归、党参、川芎、白芍、陈皮、茺蔚子活血行气，导其瘀积。一剂之后，遂不复来。后六年，值于途，已生子，年四五岁矣（《经方实验录》）。当出现少腹硬痛，大便秘结，狂躁不安时，可与桃核承气汤合方使用。编者曾治一八旬老翁，因家庭矛盾受到较强的精神刺激，神志逐渐出现恍惚，混乱，服用镇静安神类药物后缓解。不久，头部跌伤后精神状态越发混乱，发展到狂躁、骂人，服镇静剂无效，症状加重，每晚狂叫、怒骂，时值冬日，夜晚寒气袭人，患者却脱光衣服，在房中走动不停，无片刻安宁。平日孱弱的老人，此时力大，动作敏捷，两名成人才能勉强摁住他。每晚如此已近一个月，白天稍缓，夜间加重。家人无奈欲将其送精神病医院。编者听后觉得此证屑桃核承气汤和抵当汤的治疗范围，遂去诊视。时值白日，见老翁在房中坐立不安，按其腹部，脐下左边有一碗口大的坚硬块状物，按之即痛剧，询问病史得知三年前膀胱癌手术后形成肿块，诊断是手术后伤口愈合过程中形成的赘生物。—年前曾做电切手术切除—部分，现又逐渐增大、变硬。问其大便情况，告之大便很困难，每次临厕如同一场战斗，需折腾半天才下—些干粪团，至今又已近一周未大便。“少腹硬满，拘急，其人如狂”，属桃核承气汤和抵当汤证无疑，由于患者不配合，无法察其舌脉，方证明晰，舍舌脉从证。遂书抵当汤合桃核承气汤两剂：大黄10g、桃仁20g、桂枝8g、芒硝10g、水蛭10g、虻虫10g。后因无法买到虻虫，只能去之。服一剂后，家人告之服完药后不久，老人即如厕，下3块如板栗大的“黑石头”，落地有声，不一会儿，大下青绿色水状物几次，接着又下黄褐色稀粪一次。人随即安宁，当晚安静入睡。几日后，我去探视，按具腹部已经柔软了许多。此例患者虽已年过八旬，但实邪已成，可攻之证已明，则决不姑息。许叔微说“论曰，老壮者，形气也，寒热者，病邪也。藏有热毒，虽衰年亦可下，藏有寒邪，虽壮年亦可温。要之，与病相当耳。失此，是致速毙也。谨之”。因本方活血化瘀之力较强，凡易于出血或有出血倾向行当谨慎使用，中病即止，不可过剂。在仲景方中桃核承气汤、抵当汤、抵当丸、下瘀血汤、桂枝茯苓丸，皆主治少腹部瘀血证。但所主有其轻重缓急之不同，其中抵当汤证最重，由于蓄血最重，故少腹满而硬，神志烦而狂；抵当丸证次之，虽蓄血已重，但尚未牢固，故少腹满而未硬，或烦而不狂；可看作病势较缓的抵当汤证。再次为下瘀血汤证，乃系新瘀痹着，故少腹刺痛而不胀；再次为桃核承气汤证，血结尚属轻浅，故少腹急结，其人如狂；以桂枝茯苓丸证为最缓，乃血积脐上，瘫块不去。本方用于瘀血时间；长，在腹部深处形成硬而牢固的块状物，表现为腹痛、腹胀、便秘、狂躁不安、健忘等。妇人经水不利下，为瘀血经闭之重证者，须有实热血瘀之征。方中水蛭、虻虫应按原典炮制。抵当汤的加味药多为桂枝、桃仁、牛膝等。[原文点睛]1．太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸。其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。（124）2．太阳病，身黄、脉沉结，少腹硬、小便不利者，为无血也；小便有利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。（125）3．阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其邑必属者，宜抵当汤下之。（237）4．病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。（257）5．妇人经水不利下，抵当汤主之。 亦治男子膀胱满急有瘀血者。（《全匮要略》第二十二篇第十四条）水蛭三十个（熬）、虻虫三十枚（熬、去足翅）、桃仁二十个（去皮尖）、大黄三两（酒浸）。上四味，为末，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。不下更服。[注论精选]尤在泾：抵当汤中水蛭、虻虫食血去瘀之力，倍于芒硝，而又无桂枝之甘辛，甘草之甘缓，视桃核承气汤为较峻矣。盖血自下者，其血易动，故宜缓剂，以去未尽之邪。瘀热在里者，其血难动，故须峻药以破固结之势也（《伤寒贯珠集》）。秦之桢：看伤寒以手按其心下及两胁，渐至大小腹，但有硬处，当询其小便利否。若小便不利者，或是气结溺涩，非蓄血症。若小便自利，兼有身黄目黄、如狂喜忘、漱水不得下咽等症，即是蓄血，急以桃核承气汤、抵当汤下之。若小腹绕脐疼痛，口渴消水，大便不通，时有矢气，此非蓄血，乃是燥屎硬满（《伤寒大白》）。成无己：太阳，经也。膀胱，腑也。此太阳随经人腑者也。六七日邪气传里之时，脉微而沉，邪气在里之脉也。表证仍在者，则邪气犹浅，当结于胸中，若不结于胸中，其人发狂者，热结在膀胱也。经曰：热结膀胱，其人如狂。此发狂则热又深也。少腹硬满，小便不利者，为无血也；小便自利者，血证谛也，与抵当汤以下畜血（《注解伤寒论》）。喻嘉言：太阳经热结膀胱之症，轻者如狂，重者发狂。如狂者血自下，但用桃核、桂枝加入承气汤，因势利导，血去则愈；发狂者血不下，须用抵当汤，亟下其血乃愈，详太阳上篇。此条阳明喜忘之症，本差减于如狂，乃用药反循发狂之例者何耶?盖太阳多血，阳明少血，阳明之血一结，则较太阳更为难动，所以宜用抵当汤峻攻之法耳。但太阳云主之，则确乎不易；此云宜用，则症有轻重不等，在于临时酌量矣（《尚论篇》）。汪苓友：此乃阳明胃腑血分实热证。阳明证其人喜忘者，好忘前言往事也。《条辨》云：志伤而好忘，心之所土谓志，心又为血之主，血为热壅，蓄积于胃，其瘀既久，必上干于心，故令喜忘。屎虽硬，非承气汤证，须验其大便易而色黑，此为瘀血欲下之证，治宜抵当汤以下瘀血，乃通因通用之法也。或问：屎既云硬，何以大便反易?余答云：大便所下黑物，乃败血而非屎也。阳明本多血，故虽不至于太阳发狂之甚，亦当以抵当汤下之。仲景法，辨太阳蓄血证，必验其小便利；辨阳明蓄血证，必验其大便易，亦从其腑而言（《伤寒论辨证广注》）。