记录丨岐黄班8月第一周跟诊总结

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荔枝微课:中医林佳明

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岐黄班7月来到钦州，来到我们身边，要求每周写一篇总结，亦以此记录在这一年所走过的路，无论，写的怎么样，记录，我们曾经一起走过的每一个时刻。

岐黄班：周文金

诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。

历节者，遍历关节，诸肢节疼痛是指各关节都出现疼痛感，此乃风湿痹阻不通所致。

由于风湿阻络，气血运行不畅，长期形体消耗，故身体廓瘦，活动无力，肢细而关节肿大，形同鹤膝一般，脚肿似与形体脱离，麻木不仁，主桂枝芍药知母汤，发散风寒，祛湿止痛。

跟诊时老师曾经用桂枝芍药知母汤治过一女性患者，其患者诉7天前无明显诱因下出现右膝关节疼痛，红肿，以屈曲疼痛明显，经过治疗症状不明显，无恶寒发热，无口干口苦，纳可，大便稀，能入睡，舌质淡，脉沉细无力，汗出。风邪，湿邪侵袭关节，气血运行不畅，故关节疼痛红肿。

岐黄班：蔡国翔

不知不觉就进入八月份了，这几天跟诊发现运用半夏厚朴汤的病人变多了，半夏厚朴汤：半夏、厚朴、生姜、紫苏叶、茯苓，这是金匮要略里面的一首方剂，主治妇人咽中如有炙脔。

现在的人随着生活习惯的变化，同时饮食上也不节制，容易出现舌苔腻、咳嗽咳痰、鼻塞流鼻涕等症状，这个方也适合用，其中半夏厚朴可以化痰理气，生姜苏叶可以解表，茯苓可以健脾运脾，也可以算是表里同治的一首方吧。

岐黄班：陈志玲

七月已结束，八月伊始，轮到新的科室，一切又得慢慢适应，相比之下，不同于以往科室的忙碌，一开始会迷茫不知道自己要做什么，但适应后便也能在空暇时间有条不絮地安排自己的事情，比如说看看书什么的，等到老师去做针灸时便一同跟去学习。

这周五去跟老师门诊时，但基本上都是失眠焦虑的病人，空暇时老师跟我们分享了老师自己治疗厥阴病的另一种思路：不同于柴胡桂枝干姜汤和乌梅丸，而用得是温阳潜阳、健运中焦、和解少阳的方法，其基础方是“三个四”，即四逆汤、四逆散、四君子汤，再加上生龙牡或是生三石（生龙骨、生牡蛎、磁石），这个用法在老师门诊这里使用的频率很高，临床治疗效果也非常不错。

除此之外，老师还分享了厥阴病的辨证：从病位角度看，厥阴病其病位在半表半里，本不应出现胃肠之里的症状，但因半表半里与里相邻，所以当半表半里证下寒较重时，常会波及到里的胃肠消化系统，从而出现二便及腹部的异常，但其主要矛盾仍在半表半里，故其下寒非太阴病。同时，因半表半里厥阴病其邪无直接出路，常会寒郁化热，郁热上炎熏蒸，而出现头面孔窍症状，故其热也非阳明病。从病性角度来看，厥阴病是病位在半表半里的阴虚寒证，其本质是虚寒为主，邪无出路而出现的寒郁化热，因此其热亦不能称为“少阳病”。总的来说，结合六经的病位和病性去理解厥阴病，对于我们来说，会更容易明白。

岐黄班：邓国喜

到八月份了，不知不觉，在医院已经待了一个月，去了一个新的科室肿瘤二科，在这个科室挺忙的，但自个感觉啥都没跟上。

这一周佳明老师讲解了一下少阴病，少阴病是表阴证，该用解表微发汗，不可用大汗，因为该病已经伤及津液了同时也要温阳强壮来扶正解表。我们该如何鉴别少阴病和太阳病，根据提纲“少阴之为病，脉微细，但欲寐”和“有发热恶寒者，发于阳也，无热寒者，发于阴也”同时根据脉的有力与无力，脉有力者，属于太阳，脉无力者属于少阴，但这个不是绝对的；老师说如果面对年老体弱、体质虚弱，肿瘤、化疗、气血亏虚、产后、经期中风后营养差的人，当有表证时要考虑是否有表阴证。

这周从佳明老师公众号看到一个印象比较深刻的方喉科六味汤，刚好这周我侄女去她外婆家吃了几天面条和吃冰激凌，导致咳嗽，感觉咽中有痰堵住咳不出来，舌尖红，舌胖苔腻有点黄，与同学讨论给她用了两剂半夏厚朴汤加上白扁豆，山药，后来喝完两剂咳嗽就没了，咽中也没有感觉有痰堵住，花比较少的钱治疗好了，看来要更加努力的学好中医。

这周去了荣城师兄的医馆跟诊了一上午，发现有好多病人湿气都是比较重，十个里面有九个都是湿气重，看来现代人更加养好脾胃。同时也发现师兄在看病人的过程中要嘱咐病人不能吃啥或者少点吃啥喝完药会出现什么情况，比如拉的大便次数会增多是正常的等。这种要临床经验充足才行，像我们这些只有在跟诊时学会牢记一下填充自个知识。当有乳腺增生时候会用到玄参、浙贝母、牡蛎有比较好的功效。

跟了那么多次诊发现还是要多看书，多思考。

岐黄班：冯青兰

新的月份新的开始，时间过去真的很快，这已经是我步入康复科的第一个星期，在这一个星期里，虽然很多东西是要重新学习，但也有一些东西是相通的，比如说我在儿科中经常听的肺部听诊，同样有些时候在康复科如果遇到肺炎的病人也是可以用到的。

所以说很多的事情都是可以互通互用的。

这周我们探讨了很多关于失眠的病人，这些病人不仅有热扰心神导致的失眠，也有水饮上泛导致的失眠，也有气血亏虚导致的失眠等等。但最为主要的还是个人的情绪和心情都要好好的掌控，平常有压力要学会自己去努力想办法如何解决，而不是将自己封闭起来，好心情要懂得保持，而坏心情则要懂得自我排解这是非常重要的。我们可以通过平常机能锻炼：跳绳呀，打羽毛球呀等等都是可以的，既锻炼了身体也促进坏心情的排出。我觉得我也是需要排解的了，可能也是性格使然，性格比较沉闷，不太爱讲话，所以觉得自己也是有肝郁的情况的，但我也没有很消极、很悲观 而是相信中医，想要把中医学好，并造福一方。加油吧！亲爱的自己。

岐黄班：何骏毅

大陷胸汤、大陷胸丸、小陷胸汤鉴别

大陷胸汤组成：大黄、芒硝、甘遂

大陷胸丸组成：大黄、芒硝、甘遂、葶苈子、杏仁、白蜜

小陷胸汤组成：黄连、半夏、瓜蒌实

大陷胸汤涉及条文：134、太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气（外邪）动膈，短气躁烦，心中懊憹（水热互结，郁热扰心），阳气内陷（太阳阳气不能向外抗邪于表，表邪将随阳气的内陷而入里），心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出（头为诸阳之会，阳热上蒸，则可见头部汗出），余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄也。

135、伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此与水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

137、太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

大陷胸丸涉及条文：131、病发于阳，而反下之，热入，因作结胸。病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状（经脉受阻，津液不布，经脉失养。颈项强直，角弓反张，口噤不开。有汗者名柔痉，无汗者名刚痉），下之则和，宜大陷胸丸。

小陷胸汤涉及条文：138、小结胸病，正在心下（病位局限），按之则痛，脉浮滑者（浮主热，滑主痰，提示小结胸的主要病机是痰热相结），小陷胸汤主之。

大陷胸汤与小陷胸汤的鉴别：

相同点：同主治热实结胸。

不同点：大陷胸汤证为太阳病或少阴病误下，邪气入里化热，或太阳表邪入里化热，邪热与水饮结于胸膈脘腹，病位为胸膈脘腹，病情较重，病势较急，可见心下痛、按之石硬（腹肌紧张）、脉象沉紧，此为结胸三证。

本方为泻热逐水之峻剂。大黄、芒硝泻热荡实，与甘遂配合，共成泻热逐水的峻剂，使水热之结从大便泻出。因其泻下力峻猛，稍过则易伤正，故得快利，止后服；小陷胸汤证为伤寒表邪入里化热，与痰邪结于心下，病位局限，病情相对较轻，病势较缓，仅见胸脘痞闷、按之始痛、脉象浮滑，故用黄连泻心下热结，半夏化心下痰饮，栝楼实既能助黄连清热泻火，又能助半夏化痰开结，同时还有润便导下的作用，使痰热从大便而出。综上所述，大结胸病为水热互结，故用泻热逐水破结的大陷胸汤治之。

小结胸病为痰热互结，故用清热化痰开结的小陷胸汤治之。

大陷胸汤与大陷胸丸的鉴别：两者主要是病位的区别，

大陷胸丸由大陷胸汤加杏仁、葶苈子、白蜜而成。

方中大黄、芒硝、甘遂合用，既可泻热破结，亦能攻逐水饮，为方中主药。因病位偏上，故用杏仁，葶苈子使药力能走行于上，则高处之邪可去。

本方药物作用虽猛，但由于采用煮丸之法，用量小，且方中又有白蜜甘缓，能使泻下之力缓缓发出，不会服用后直下肠胃，这样就有利于去上部之邪，体现了峻药缓攻之法。

岐黄班：胡晓莹

来到钦州已经一个月了，在最新开始的8月，我告别了原来的科室，来到了新的科室。在与佳明老师和利城老师的跟诊上，也逐步走到了正轨。

对于六经辨证，我也能摸到了一点门道，唯一美中不足的是我对于选方上还不太熟悉，不能准确的选到正确的方子。

这是我以后需要加强的地方。我需要多记常用方，掌握它们的组成，剂量以及作用。

并将这些应用于临床思考当中。真正推开六经辨证之门。

岐黄班：黄桂烽

时光匆匆流逝，难以把握，不知不觉来广西实习了一个多月了。每每去佳明老师那里学习都有不同的体会与收获。老师往往给我们的解答都是那么简单明了。正如这周讲的，少阴病表阴证，用温阳壮阳发汗，不可单用麻黄桂枝汤类进行治疗，不然亡阳，造成不良后果，后果也不堪设想，这是老师给我们的经验。

老师也说每六经也有阴阳发病，虽是阴经也有表现阳经的症状，虽是阳经也有表现阴经的症状。固就有了少阴病也有表阴证，外有太阳病症，里有少阴病的病症，我们就可以麻黄细辛附子汤，麻黄甘草附子汤还有桂枝加附子汤来治疗这种有表证，里阴证的感冒发热，而且有看得见得效果。

这周跟佳明老师学习的时间太少，得到的心得就这些。有时间在跟老师学习，每天都去公众号看老师写的文章，写的很好，也可以锻炼我看病案分析能力，好了就这样啦！

岐黄班：李春莹

今周跟随副主任与老师查房，有一患者因上肢及面部不自主震颤入院，查房时患者在经过治疗后震颤稍减轻，但患者自诉胃部有胀满感，结合症状，老师说患者胃部胀满还是符合心下痞寒热互结的症状，从中医看则是由于脾胃阳气不足，导致升提无力，用半夏泻心汤加减去治疗。半夏泻心汤主治症见心下痞，但满而不痛，舌苔腻而微黄。此方既泻心下之邪，又扶脾胃之气，全方辛开苦降，寒热互用，调和中焦气机以助升提之力。

岐黄班：李月培

今周跟老师查房，看到一名患者，患者自诉左侧肢体乏力麻木、面麻，头晕头痛，查体：舌胖大，苔水滑，舌底脉络粗，脉沉细。

我认为该患者为太阴少阴合证。老师用黄芪桂枝五物汤加减。该方可以益气温经，和血通痹。老师在此方增加了茯苓、白术健脾化湿强肌，附子温化水饮，散寒止痛，僵蚕可以去表皮之风邪，佩兰、砂仁芳香化湿醒脾，同时又能透表，配合僵蚕祛风，鬼羽箭可破血痛经，行经之力强，炙甘草和中健脾，又将原方中的白芍改为赤芍，增加黄连，避免温热过多。本方寒热并用，更好治疗体弱患者的慢性疾病。

岐黄班：翁赛春

1. 经过一个月的学习，从经方日记公众号系统地回顾了一些之前学习的经方，获得了一些新的见解和名老中医们对经方临床应用的经验。

2. 在经方日记的练习里，对于经方体系的运用能力也有所提升，以先辨六经，再辨方证，拟方时再辅以药证，在对练习里病人的病机和治法上能取得比较准确的领会。

3. 存在的疑问：方证之后辅以药证时，药证在临床上该怎样去选择呢？

岐黄班：叶钰瑜

8月份的第一周，转到了新的科室，内分泌科，在这里了解到了糖尿病、甲亢等病的常见症状和接新收病人时需要注重询问的一些点。

在周末时，去了师兄的医馆跟诊学习了一下，领略到了师兄望闻问切又快又准的风采，跟诊时大家都在惊叹师兄望舌时辩病的准确。很多时候我们尚未反应得过来时，师兄已经开始开方了。

在佳明老师的公众号中，学习到了一系列新的治疗咽部不适的常用处方——

上焦宣痹汤，主治湿中夹热，郁痹上焦。症见，有外感史，咽喉稍感疼痛，或是异物感，声音嘶哑，望之咽后壁可见多个滤泡增生，色淡红。

半夏厚朴汤，气郁痰阻而致的咽喉异物感，有痰梗阻，咽喉疼痛不显，局部无红肿，脓点，舌淡，苔薄白，平素情志不遂等。

甘露消毒丹，湿温时疫，邪在气分，湿热并重而导致的咽喉红肿疼痛，扁桃体肿大，局部化脓，发热，舌红，苔黄，脉浮数等。

会厌逐瘀汤，气滞瘀阻，津液耗伤而导致的咽喉干痛，梗阻不适，咽腔暗红，后壁侧索肥厚，咽喉壁有多个滤泡增生，局部暗红，增厚等。

养阴清肺汤，主治白喉之阴虚燥热证。

奔豚汤合黄芩龙牡汤，主治肝经气郁化火，咽部不适，口干口苦，性格急躁，舌红，舌下瘀曲。

银翘马勃散，主治湿温喉阻咽痛。

半夏散及汤，主治风寒夹痰湿阻络所致咽痛。上焦宣痹汤，主治湿中夹热，郁痹上焦。可用于顽固性咳嗽，慢性咽喉炎，湿热性胸痛、心悸、多汗和眩晕。

《喉科秘旨》之六味汤，临床中运用广泛，咳嗽，声音嘶哑，声带小结，息肉等都有运用的机会。

当然，最主要的还是要辩证施治，不可被定向思维桎梏。

岐黄班：张禹嫦

佳明老师在胡希恕经方医学钦州传承基地青年中医经方线下论坛第16期中给我们讲解了经方体系中少阴病（表阴证）证治。

这节课的主要内容是少阴病的概念、如何判断少阴病以及少阴病的治则。

少阴病，是病位反应在表的一类阴性证候的统称，简称为表阴证。其实质是八纲概念的证，而不是某一种个别的病，也不是足少阴肾－经－脏的病。判定少阴病主要依据《伤寒论》有关少阴病的提纲证及相关条文，关键在于把握提纲证的八纲属性，而不在于机械地套用条文具体症状表现。

1.主提纲《伤寒论》第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”2.辅助提纲《伤寒论》第7条：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。两条提纲证条文提示：临床见证似太阳伤寒或中风，若脉微细、但欲寐无热恶寒者，即可辨为少阴病。判定少阴病主要依据在于少阴病主提纲与辅助提纲，遇到表证，排除太阳病即是少阴病。少阴病的治则：温阳强壮发汗。《伤寒论》第302条：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗以二三日无（里）证，故微发汗也。”“得之二三日”是说时间不长，邪尚在表。“无里证”则更证实邪在表，也是说少阴病主表不主里。用麻黄附子甘草汤“微发汗”，是治疗单纯少阴病的方法和方药。用麻黄发汗解表，这一点与太阳病是相同的，不同的是，太阳病因气血津液俱盛或相对充足，用麻黄、杏仁等发汗解表或辅以健胃生津液解肌即可。而少阴病气血俱衰、虽须发汗解表，但发汗不得太过，而且必须配以附子、细辛等温性亢奋、强壮沉衰之药以助正气驱邪外出。

岐黄班：张智慧

误以为夏天很长，可转眼却立秋了，窗外的知了已经有了些疲倦，我也有些惆怅若失，这个夏天就这样收尾了。

最近学了少阴病，少阴病是病位反应在表的一类阴性证候的统称，简称为表阴证。其实质是八纲概念的证，而不是某一种个别的病，也不是足少阴肾一经一脏的病。

少阴病的判定主要依据《伤寒论》有关少阴病的提纲及辅助提纲。主提纲为《伤寒论》第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”虽然与太阳病类似，但以其气血津液俱不足，故脉象是微细的，精气不足，故“但欲寐”，倦卧少神。辅助提纲为《伤寒论》第7条：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”说明，表证分阴阳，“病有发热恶寒者，发于阳”，为表阳证即太阳病；“无热恶寒者，发于阴”，为表阴证即少阴病，“无热恶寒”是少阴病的又一突出特征。证见似太阳伤寒或中风，但脉是微细的，但欲寐，无热恶寒的，可以辨为少阴病。

总之表证分阴阳，少阴证是在表的阴证，虚寒证，整体机体呈现沉衰的，脉是无力的。治疗太阴证需扶正解表。代表方子为麻黄附子甘草汤和麻黄附子细辛汤。因为还是有表，治疗需发汗，发汗又讲究程度，只能微发汗，不能过汗导致津血的亡失，且需扶正发汗，可用附子、干姜、细辛这些可温阳强壮发汗之品。少阴病也会发生传变，可传入半表半里，病入少阳，也可传入里，病入阳明。

岐黄班：朱秋同8月第一周感悟

《浅谈少阴病》

《伤寒论》中少阴病提纲：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。那什么是少阴病呢？按照经方医学中，少阴病，它是在表的阴证。与之不同的是，太阳是在表的阳证，他们二者有什么相同或者不同的呢？或者是我们应该需要知道他们二者的鉴别要点。他们二者同属一个病位，但一个是阳，一个是阴。在治法上他们有一个最需要鉴别的，就是少阴病是需要扶正解表的，提纲证说到：但欲寐也·。这里其实是指人体阳气不足了。而且另一个重要的鉴别要点是，脉的鉴别：脉有力的，是阳证；脉无力，是阴证。

林佳明，广西钦州市中医医院脑病科二区（中医经典病房)主任，副主任医师，医院首届名中医，胡希恕经方医学钦州传承基地负责人，老年大学保健班教师，广西医师学会脑病专业委员会副主任委员。

师从全国著名老中医李可的亲传弟子广东省名中医阮永队教授。

跟随经方大师冯世纶教授学习经方，参加第17期经方传承班学习，之后一直践行经方。

全国名老中医董少龙教授、黄李平教授，广西名中医姚宝农教授的学术继承人。

北京归来后一直从事六经经方辨证传承工作，目前与利城老师已经开展了12期初级经方传承班，学员来自全国各地，利用周末在老年大学、基层开展经方义诊工作，深受百姓欢迎，崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。

林利城，钦州市中医医院脑病科二区（中医经典病房）副主任，主治医师，研究生学历，医院首届名医，师承首都国医大师、经方大家冯世纶教授、贺氏火针传承人贺林教授，是姚宝农广西名中医传承工作室负责人，胡希恕经方医学钦州传承基地负责人。

曾到中山大学一附院东院眩晕中心和中南大学湘雅二医院神经内科进修学习。深入研究仲景经方与火针、黄帝内针，善于中西结合、针药并用治疗中风偏瘫、口眼歪斜、头痛眩晕、焦虑失眠、健忘痴呆、耳鸣耳聋、肩臂腰腿疼痛麻木等各种疑难疾病。