从NDS角度看Mckenzie对腰椎间盘突出症的干预机制（下）

在上一篇文章《从NDS角度看Mckenzie对腰椎间盘突出症的干预机制（上）》中，我们说明了腰椎间盘突出症中的髓核移动机制，以及腰椎屈-伸过程中的结构和组织变化。

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接下来我们将继续探讨对于LDH患者应该进行腰椎伸展还是屈曲干预？

椎间孔型LDH患者的治疗思路

对于椎间孔型LDH患者来说，进行物理治疗时，以减轻压迫、扩大椎间孔和降低神经敏感性为主要目的。

俯卧位腰椎伸展过程中，髓核向前移动，可以减轻对硬脊膜或者神经根的压迫，从而缓解硬脊膜刺激或者神经压迫症状。

但此时椎间孔压力会增加，可能会反过来诱发症状出现，不过此种情况相对少见：

一来，髓核流出相对较少，椎间盘主要表现为失水，其高度降低不明显，椎间孔压力不会骤升；

二来，在腰椎伸展过程中，神经根本身会随着周围压力变化，发生形态学上的代偿，如从圆柱形变为不规则形状。另外，在伸展位，神经张力降低，有助于改善神经敏感性，缓解下肢放射症状。

在站立位腰椎屈曲过程中，髓核向后外侧移动，会进一步压迫到神经根，且此时神经张力增加，会进一步刺激诱发症状。

但椎管及椎间孔压力会减小，亦可能会起到缓解症状的目的。另外，若后纵韧带连续性未完全破坏，屈曲时，后纵韧带张力增加，此张力也可能使髓核向前移动，从可减轻神经压迫刺激症状（见下图）。

此外，关于LDH的神经症状，根据患者病程所处时期（急性期、亚急性期、慢性期等）及症状易激惹程度，可以使用不同阶段的NDS技术，如去载、保护、滑动、张力等技巧来逐渐增加神经活动性，降低神经敏感性，缓解下肢放射症状。如，使用坐位或者侧卧位Slump体位，颈椎与膝关节协同运动，来增加神经活动性。

因此，对于椎间孔型LDH患者，治疗过程中，在突出早期腰椎伸展对于减轻神经压迫、和降低神经敏感性效果较明显；随着突出的进展，这种效果会逐渐减小。

中央型和旁中央型LDH患者治疗思路

对于中央型LDH，在无绝对禁忌症情况下，进行物理治疗时，以减轻压迫、扩大椎管为主要目的。

腰椎后伸，如俯卧撑起时，将突出的髓核向前移动，可以起到减轻压迫的作用。然而，后伸会使椎管体积减小，反过来又会加重症状。

临床常见的因中央型压迫出现症状的情况，大多是突出物较大，硬脊膜和脊髓的代偿作用失效（硬膜囊在椎间盘水平上向后凸起，远离突出的髓核，在锥体水平上向前凸起^[4]），且椎间隙因髓核突出较多而减小，另外，在后伸时，椎体后缘上下相邻锥体间距离明显减小，上述诸多原因可能会使在腰椎伸展时髓核无法有效向前移动。

而在腰椎屈曲时，如仰卧位膝触胸，椎管体积增大，为处在椎管中央的髓核提供了空间。

因此，针对中央型或旁中央型LDH，干预时以腰椎屈曲为主，若同时存在周围神经症状，可以在屈曲位置下增加神经活动性和减轻神经张力，来缓解下肢症状。

综上所述，髓核移动机制可以有效解释Mckenzie在治疗LDH时的临床效果，从NDS 的角度，结合腰椎向不同方向运动时，对神经系统的不同反应，可以更加全面地去理解临床复杂问题。

参考文献：（向下滑动查看更多）

1. Fardon, D.F. and P.C. Milette, Nomenclature and Classification of Lumbar Disc Pathology. Spine, 2001. 26(5): p. pp E93–E113.

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