小柴胡汤方证研究及临床应用规律探讨

小柴胡汤首见于东汉医家张仲景的《伤寒杂病论》，《伤寒杂病论》是一部阐述了多种外感疾病与内伤杂病的经典著作。小柴胡汤是《伤寒杂病论》中的一首经典方剂，虽原为治疗少阳证而设，但由于其组方合理，疗效卓著，后世医家对其适应症有了广泛的扩展，在许多疾病的治疗方面取得了良好的疗效。另一方面，也正是由于小柴胡汤具有广泛适应症，造成一些临床滥用现象，日本报道的小柴胡汤治疗“肝炎”引起“间质性肺炎”就是一例。中医学的灵魂在于辨证论治，应用的小柴胡汤的指征应取决于有无小柴胡汤证，而不能以“肝炎”，“胆囊炎”等病名为依据的。那么小柴胡汤证具体包括哪些内容，其病因病机如何，后世医家有过许多论述，但也有许多不同的观点，因此能够正确使用小柴胡汤的前提就是要明确小柴胡汤证的概念。时下很多人由于工作环境与生活压力常导致饮食不节，以及情志不遂等原因而出现胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干等消化系统问题，类似于小柴胡汤证，此种情况在生活紧张，工作压力较大的新加坡尤为突出，这也是开展本课题研究的背景之一。在学习中我对《伤寒杂病论》中的有关条文进行了归纳整理，并收集了部分历代医家运用小柴胡汤的资料，并对小柴胡汤方证的病因病机、小柴胡汤组方特点、加减变化规律等从“方”与“证”两个方面进行了探讨。在跟随导师临床诊疗中，认真学习他们应用小柴胡汤的经验，并加以体会和运用，使自己对经方的运用加深了认识。1．小柴胡汤证的研究病因：小柴胡汤原为“少阳病本证’’而设。少阳病之成因，即为人体气血虚弱，阳气失于卫外机能，腠理疏松，外邪乘虚而入，邪气与正气相争于少阳半表半里部位所致。胆寄少阳相火，邪入少阳，正邪相争，造成相火内郁，气机枢转失于调畅，甚则可以横逆犯脾胃，木土同病。邪入少阳，不外是本经自病，或它经传来。所以少阳病有从太阳之表而来者，有自发于少阳者，也有阳明病欲解而外达至少阳。但这不只限于此二经，其他经脉脏腑也能互相传变，只是少阳病与太阳、阳明、厥阴关系更为密切。主症：小柴胡汤证的症状是往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩等。病机：因病在少阳半表半里，枢机不利，正邪分争，正胜则热，邪胜则寒，寒热交替出现。所以往来寒热是少阳病主要症状。往来寒热者，邪入躯壳之里，脏腑之外，夹两界之隙，所谓半表半里，少阳所主之部位。故入而并于阴则寒，出而并于阳则热，出入无常，所以寒热间作，发无定时。少阳胆腑受邪，胆火上炎，胆热上蒸则口苦。热伤津液则咽干。肝胆相连，目为肝窍，邪热循经上扰则目眩。足少阳之脉，下胸中，贯膈，络肝属胆，循胁里，邪犯少阳，经气不利，故见胸胁苦满。胆火内郁，邪热干扰胃腑，气机不畅则神情默默不欲饮食。胃气上逆，失其和降则呕，心神被扰则烦。证型：小柴胡汤证主要可以分为以下几个方面：少阳病本证；少阳阳明合病，病偏少阳证；三阳合病，病偏少阳证；肝脾不和证；肝热犯胃证；湿热黄疸证；热入血室证等方面。2．小柴胡汤方的研究治法：邪在太阳当用汗法以解其表；病在阳明，当用下法以治其里；而病在少阳，邪正相持于半表半里之间，就不能用汗法或下法来治疗。同时又没有宿食积滞阻于上脘，也不能用吐法，故少阳病禁用汗、吐、下三法。汗、吐、下三法既然都不能用，唯有“和法”的组方体现驱邪兼扶正。和者，调和之义，当属使用非单一的药物，纠正偏颇，调理失衡从而使机体恢复健康。这反映了中医学的调整阴阳、恢复平衡的治疗原则。“和”之本义是中和、调和，《中庸》认为“和，天下之大道”，“和”是事物存在和发展的普遍规律，是事物和谐存在的状态，是事物与它关联的事物和谐统一的状态。“和法”体现了这种哲学思想，立法的原则也是立足于机体失调、失衡，强调运用药物中和、调和所偏的阴阳状态，使亏损的或受邪的双方得以纠正偏颇。小柴胡汤完全体现了这个原则。组成：小柴胡汤由七味药物所组成，即柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣。具有和解少阳枢机之功，又称“和解”剂。配伍：小柴胡汤中有许多经典的配伍，具体可归纳为以下三方面：即①柴胡、黄芩合用，能清泻胆热，为本方主药，使气郁得达，火郁得发。②生姜配半夏为止呕圣药，使胃气得以和降。③人参、大枣、甘草配伍，有补中益气的作用，起到防患于未然的功效。整张方具有辛开、苦降、甘补三个方面。若从小柴胡汤药物的性味来看，其配伍特点：柴胡、黄芩苦降，性属寒；生姜、半夏辛苦，性属热；人参、大枣、甘草性属甘。集寒热补泻于一方，从而达到寒温并用，攻补兼施，通利三焦，调达上下，宣通内外，和畅气机的目的。2．2历代医家对小柴胡汤治则的阐释有关小柴胡汤的功效之说也非常多。根据文献资料的初步分析，其中较具独立性与代表性的观点分类如下：2．2．1主治少阳半表半里之说根据六经开合特性、循行地带与主病表里的关系，认为太阳为开，循身之背，故其病主表；阳明为阖，循身之腹，故其病主里；少阳为枢，循身之侧，故其病主半表半里，而小柴胡汤之主治症候与之相应，故认定本方是和解少阳半表半里之专方。2．2．2主治少阳胆经病证之说根据六经各有主证、主证各有主方的一般规律，联系少阳提纲与《内经》足少阳病症之相似，小柴胡汤可治疗胆热引起的口苦、胁痛、呕逆等病症，故认定此学说。根据六经各有主证、主证各有主方的一般规律，小柴胡汤可治疗胆热引起的口苦、胁痛、呕逆等病症。但对少阳实质有不同见解，其“主治胆病可分为少阳胆经和表之剂、和解肝胆脾胃之剂与疏达少阳，利胆为主。2．2．3广泛调治诸气之说在现代临床实践中小柴胡汤的治疗范围非常广泛，后世和现代医家从不同角度对其主治功效进一步提出了不少新的观点。如已故刘渡舟教授认为小柴胡汤的功效不仅是和解少阳，其疏肝利胆，开郁调气以利升降出入之机的作用更不该忽略。2．3小柴胡汤的类方研究小柴胡汤一般都认为是和解剂代表方。由小柴胡汤加减变化而来的方剂主要有大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤以及四逆散等。3．小柴胡汤现代临床应用小柴胡汤方乃治少阳证之主剂，加减变化多，应用范围广。临床上常用于消化系统疾病、循环系统疾病、呼吸系统疾病、泌尿系统疾病、神经系统疾病、妇科疾病、男科疾病、五官科疾病等，这也体现了中医“异病同治”的辨证论治思想。凡有往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等，属邪在半表半里，少阳枢机不利者，皆可使用，但不一定诸症都须具备，只要有小柴胡汤证的病机在即可，如“但见一证便是”为依据便能使用。我们运用小柴胡汤治疗少阳病时要抓主症、抓本质，以达到治疗目的。临床上，应用小柴胡汤治疗消化系统疾病急慢性胃炎、胆汁返流性胃炎、胃十二指肠溃疡、慢性腹泻、便秘、厌食症等疗效切确，主要是辨证准确，与具有小柴胡汤证的病机吻合，就可用小柴胡汤治之，整张方寒热并用，攻补兼施，升降协调，能达到疏利三焦，清泻胆火，调达气机之功效。本文在总结上述论点的基础上，结合自己的临床实践，对小柴胡汤的理论和临床应用有了进一步的认识和体会。我认为，原文所述，用小柴胡汤应“但见一证便是”，主要在于“往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦、咽干、目眩”，只要邪入少阳，徘徊于半表半里，枢机不利为主要病机的病证，又见一二主证，便可考虑运用小柴胡汤，遵和解之法，从少阳施治，方可达到疗效。笔者根据小柴胡汤调和阴阳、疏肝理气和胃、和解少阳、开郁调气、和解肝胆、和解表里等的组方应用特点，以小柴胡汤加减应用于临床获效良多。使笔者对于小柴胡汤的理论和临床应用有进一步的认识与体会..……