导读
张锡纯先生的诊脉经验丰富，既有前人经验的传承，又有自己的心得体会；继承了寸口脉左右脏腑的配属，又提出自己的“脉分部位，实大致不分部位”的观点。在《难经》《脉诊》时代确立的寸口脉左右脏腑配属，分浮中沉、三部九候取脉候诊方法，在张锡纯先生这里是如何得到继承与发扬的？在学习《医学衷中参西录》时，梳理了先生的脉诊的经验。
寸口脉左右脏腑配属：脉分部位，而其大致实不分部位
张先生认为寸口脉左右脏腑的配属问题，基本遵循左-心肝肾、右-肺脾肾（命）的配属原则。但又云：“特古书语意浑含，有待于后世阐发耳”，其后又提出了“脉虽分部位，而其大致实不分部位”。结合《黄帝内经》之理论，提出了：“肝虽居右，其气化实先行于左，脾虽居左，其气化实先行于右”。实乃为古人重视人体脏腑之功用，以及人身之气化而形成的左右之差别，这些差别的形成不仅是源于自然界升降沉浮之气化之理，同时这种左右之气化的运行规律而造成了“肝左脾右”之脉诊形成规律，且有效地应用并指导临床。张先生在其《医学衷中参西录》中，大量运用“左肝右脾”进行诊治。刘仲友医案：其左臂常觉发热，且有酸软之意。右脉和平如常，左脉微弱，较差于右脉一倍。询其心中不觉凉热，知其肝木之气虚弱，不能条畅敷荣，其中所寄之相火，郁于左臂之经络而作热也，遂治以曲直汤……服两剂，左脉即见起，又服十剂全愈。正是因为寸口脉左右脏腑配属的不同，诊脉时必须左右对举以判定疾病的定位是顺理成章之事。张先生对左右脉极其重视，《医学衷中参西录》中138例案例，每例医案均有左右脉之论述，左右对举，以阐明病理。治怀妊受温病案：诊得其脉左右皆洪滑而实，一息五至强，张先生分析：“凡外感有热之证，皆右部之脉盛于左部之脉，至阳明府实之证，尤必显然于右部见之”。其因在于：“胃腑之脉原候于右关也”。今此证为阳明府实，其右部之脉洪滑而实宜矣。而左部之脉亦现此象，是以知其未病之先肝中先有郁热，继为外感之热所激，则勃然发动而亦现洪滑而实之脉象也。前人在实践中运用阴阳五行等当时先进的理论进行总结，得出寸口脉左右脏腑的配属，但存在分歧，唯有通过脉症合参来相互验证：脉与症之间的统一或取舍，本意是借以解决单纯脉诊取得信息的不确定性，实质上是为脉诊理论的分歧找到合理的统一，其落脚点就在于临床，始终围绕临床这一中心来谈脉诊，脉诊才具有生命力。治同里少年案：脐下疼甚剧。医者投以温药益甚，昼夜号呼不止。又延他医，以药下之稍轻。然仍昼夜呻吟，继又服药数剂，亦不见效……愚诊其脉，两尺洪实。询其得病之由，言夜晚将寝觉饥，因食冷饼一块，眠起遂疼。晓之曰，此虽由于食凉物，然其疼非凉疼，乃下焦先有蕴热，又为凉物所迫，其热愈结而不散也。投以活络效灵丹，加龙胆草、川楝子各四钱，一剂而愈。同样是两尺洪实有力，其在另一患者上所指引的脏腑配属上是不同的，如一患者，年二十余，嗜睡无节，即动作饮食之时，亦忽然昏倒鼾睡。诊其脉两尺洪滑有力，知其肾经实而且热也，遂用黄柏、知母各八钱，茯苓、泽泻各四钱，数剂而愈。分析：虽然两者脉象的部位均表现为：尺部的洪实有力，但所代表的脏腑意义是不同的，只有结合病证及治疗的反应进行辨析，才能得到明确，说明：寸口脉左右脏腑的配属有一定的临床指导意义，但也存在分歧，在具体的临床实践中，一定要遵循病证进行诊断辨析，这样才能体现出寸口脉诊的意义。《医学衷中参西录》中，通篇明确提及脉症合参的很少，但大量的脉案中，虽未明言，实则广泛使用，脉症合参在临床实际运用中，表现为脉症的相合与否，脉症相符，据脉辨证用药；脉症不符，可分为舍脉从症与舍症从脉两种情况。如治疗膈食方的参赭培气汤：诊其脉关后微弱，关前又似滑实，知其上焦痰涎壅滞也，用此汤加旋覆花二钱，连服四剂而愈……其脉弦长而硬，左右皆然，知系冲气挟胃气上冲，治以此汤加旋覆花二钱，生芡实四钱，降其冲逆之气而收敛之，连服十剂而愈……其脉弦细无力，结合患者的特点，认为其脉之细也，因饮食菲薄而气血衰；其脉之弦也，因劳心过度而痰饮盛也；投以此汤，加白术二钱，龙眼肉三钱，连服十余剂全愈。如同是无脉症，因症状不同而病机不同，治疗方法各异，很好地诠释了脉症合参的临床实际运用。如一患者，伤寒十余日，身热而静，两手脉尽伏。医者以为坏证弗与药。余诊之，三部脉举按皆无，舌苔滑，两颧赤如火，语言不乱。因告之曰：此子必大发赤斑，周身如锦纹。夫血脉之波澜也，今血为邪热所搏，掉而为斑，外现于皮肤，呼吸之气无形可倚，犹沟渠之水虽有风不能成波澜也，斑消则脉出矣。及揭其衾，而赤斑烂然。与白虎加人参汤化其斑，脉乃复常。脉症合参不仅体现在症与脉的取舍上，更重要还能根据脉症是否相符上，分析判断疾病的预后。如治一妇人，年二十余。小产后数日，恶露已尽，至七八日，忽又下血。延医服药，二十余日不止。诊其脉洪滑有力，心中热而且渴。疑其夹杂外感，询之身不觉热，又疑其血热妄行，遂将方中生地改用一两，又加知母一两，服后血不止，而热渴亦如故。因思此证，实兼外感无疑。遂改用白虎加人参汤，以山药代粳米。方中石膏重用生者三两。煎汤两盅，分两次温饮下。外感之火遂消，血亦见止。仍与安冲汤一剂，遂全愈。又服数剂，以善其后。又如同样是一妇人产后，因临盆努力过甚，产后数日，胁下作疼，又十余日，更发寒热。其翁知医，投以生化汤两剂，病大见愈。迟数日，寒热又作。遂延他医调治，以为产后瘀血为恙，又兼受寒，于活血化瘀药中，重加干姜。数剂后，寒热益甚，连连饮水不能解渴。进当仲夏，身热如炙，又复严裹厚被，略以展动即觉冷气侵肤。后愚诊视，左脉沉细欲无，右脉沉紧，皆有数象。知其大气下陷，又为热药所伤也。其从前服生化汤觉轻者，全得川芎升提之力也。治以升陷汤，将方中知母改用八钱，又加玄参六钱，一剂而寒热已，亦不作渴。从前两日不食，至此遂能饮食。惟胁下微疼，继服拙拟理郁升陷汤，二剂全愈。事后分析：此证既为热药所伤，何以其右脉沉紧？答曰：脉沉紧者，其脉沉而有力也。夫有力当作洪象，此证因大气下陷，虽内有实热，不能鼓脉作起伏之势，故不为洪而为紧，且为沉紧也，其独见于右部者，以所服干姜之热胃先受之也。张先生认为：“脉之迟数，恒关于人身之热力，热力过盛则脉数，热力微弱而脉迟，此定理也”。然定理也非不变也，他批评：“世俗医者，遇脉数之证，大抵责之阴虚血涸”，提出：“然脉之数者，固系阴虚，亦系气分虚弱，有不能支持之象，犹人之任重而体颤也。不知元气虚极莫支者，其脉可至极数”。而大气下陷之脉，大抵皆迟，非因寒凉而迟也。乃因“大气下陷，不能鼓脉外出，以成起伏之势也”。所以伤寒定例，汗、吐、下后，用白虎汤者加人参，渴者用白虎汤加人参。而愚临证品验以来，知其人或年过五旬，或壮年在劳心劳力之余，或其人素有内伤，或禀赋羸弱，即不在汗、吐、下后与渴者，用白虎汤时，亦皆宜加人参。其脉有：数至六至，浮分摇摇，按之若无；或数至七至，摇摇无根；若其脉甚数者，陈修园谓，宜滋养脾阴。盖以脾脉原主和缓，脉数者必是脾阴受伤，宜于滋阴药中，用甘草以引之归脾，更兼用味淡之药，如薏苡仁、石斛之类。治族侄秀川温病兼吐泻腿抽案：在其病脱然全愈后，诊其脉一息犹五至，知其真阴未尽复也，俾用生怀山药轧细过罗，每用七八钱或两许，煮粥调以蔗糖，当点心服之。
学习脉诊最大的困境在于“脉理精微，其体难辨；弦紧浮芤，展转相类；在心易了，指下难明”。张先生在《论伤寒脉紧及用麻黄汤之变通法》中写道：“夫脉浮易辨矣，惟脉紧则殊难形容。论者多谓形如转索，而转索之形指下又如何摸寻也”。进而提出：“盖此脉但凭空形容，学者卒无由会解，惟讲明其所以紧之理，自能则理想而得紧脉之实际矣”。
1. 对“紧脉”的理解 凡脉之紧者必有力。夫脉之跳动，心脏主之，而其跳动之有力，不但心主之也，诸脏腑有热皆可助脉之跳动有力，营卫中有热亦可助脉之跳动有力。特是脉之有力者，恒若水之有浪，大有起伏之势，而紧脉虽有力，转若无所起伏。诚以严寒束其外表，其收缩之力能逼营卫之热内陷与脉相并，以助其有力；而收缩之力又能遏抑脉之跳动，使无起伏。是紧脉之真相，原于平行中见其有力也。至于紧脉或左右弹者，亦蓄极而旁溢之象也。2. 对“数脉”的理解 脉之迟数，恒关于人身之热力，热力过盛则脉数，热力微弱而脉迟，此定理也。世俗医者，遇脉数之证，大抵责之阴虚血涸。不知元气虚极莫支者，其脉可至极数。然脉之数者，固系阴虚，亦系气分虚弱，有不能支持之象，犹人之任重而体颤也。3. 对“革脉”的理解 其形状如按鼓革，外虽硬而中空，即弦脉之大而有力者。因其脉与弦脉相近，是以其脉虽大而不洪（无起伏故不洪），虽有力而不滑（中空故不滑）。即以此揣摩此脉，其真象可得矣。4. 对“冲脉”的理解李士材《四字脉诀》谓：“直上直下，冲脉昭昭”；张先生体会其脉则弦硬而长，乃肝脉之现象也。盖冲气上冲之证，固由于肾脏之虚，亦多由肝气恣横。素性多怒之人，其肝气之暴发，更助冲胃之气上逆，故脉之现象如此。其理为：冲者，奇经八脉之一，其脉在胞室之两旁，与任脉相连，为肾脏之辅弼，气化相通，是以肾虚之人，冲气多不能收敛，而有上冲之弊。况冲脉之上系原隶阳明胃腑，因冲气上冲，胃腑之气亦失其息息下行之常，或亦转而上逆，阻塞饮食，不能下行，多化痰涎，因腹中膨闷、哕气、呃逆连连不止，甚则两肋疼胀，头目眩晕。
