【论 著】继发孔型房间隔缺损的体表心电图改变及与肺动脉高压的关系
循心电踪迹，探心脏奥秘！
作 者：朱 韵, 吴叶顺, 徐 敏
第一作者单位：苏州大学附属第三医院心功能室
基金资助：常州市卫生计生委指导性科技项目（WZ201804）
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朱韵, 吴叶顺, 徐敏. 继发孔型房间隔缺损的体表心电图改变及与肺动脉高压的关系[J]. 实用心电学杂志, 2019, 28(5): 323-328.
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摘 要
目的 探讨继发孔型房间隔缺损的体表心电图改变及其与肺动脉高压的关系。方法 收集继发孔型房间隔缺损患者74例，统计心电图异常心电的发生情况及相关因素，并根据超声心动图结果将患者分为正常肺动脉压组以及肺动脉高压组，比较两组患者的体表心电图差异。结果 继发孔型房间隔缺损患者心电图钩型R波发生率为67.6%（50/74），不完全性右束支阻滞发生率为58.1%（43/74），ST-T改变发生率为56.8%（42/74）；年龄是合并不完全性右束支阻滞的影响因素（OR=1.044，95%CI=1.009～1.080，P=0.012），房间隔缺损大小是发生钩型R波和ST-T改变的影响因素（分别OR=0.139，95%CI=0.011～1.774，P=0.041；OR=0.221，95%CI=0.073～0.666，P=0.027）；肺动脉高压组患者平均年龄明显大于正常肺动脉压组（P<0.05），其心电图完全性右束支阻滞和ST-T改变的发生率均显著高于正常肺动脉压组（P<0.05）。结论 体表心电图对继发孔型房间隔缺损及其合并肺动脉高压的诊断具有指导意义。
关键词
继发孔型房间隔缺损 | 肺动脉高压 | 体表心电图
房间隔缺损(atrial septal defect, ASD)是成人最常见的先天性心脏病之一，发病率占先天性心脏病的10%～17%，从发生学上可分原发孔型和继发孔型两大类，而后者最常见，约占ASD总数的75%[1]。早期诊断和及时干预有助于ASD的治疗和预后。然而由于疾病前期症状不明显，许多ASD病例直到晚期发生心律失常、肺动脉高压(pulmonary artery hypertension, PAH)或艾森曼格综合征等严重并发症时才得以诊断，因此影响了外科治疗或介入封堵的有效性，并降低了患者生活质量，增加了死亡率。虽然目前超声心动图是ASD诊断的最重要手段，但心电图作为一种高效、低成本的普查方法仍具有重要价值。既往研究报道继发孔型ASD具有特征性心电图改变，心电图肢体导联常可捕捉到钩型R波的发生，其右束支阻滞的发生率亦明显高于健康者[2-3]。本研究通过分析74例继发孔型ASD患者相关资料，探讨继发孔型ASD患者的心电图特征及体表心电图对其PAH的辅助诊断作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年1月至2019年5月在苏州大学附属第三医院心血管内科及心胸外科住院的继发孔型ASD患者74例，其中男21例、女53例，年龄11～81(43.2±16.1)岁，ASD直径 3～44 mm。获取患者身体质量指数及利尿剂、正性肌力药、血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(angiotensin receptor blocker, ARB)药物服用史。所有病例均经二维超声心动图及彩色多普勒血流显像检查诊断为单纯继发孔型ASD。排除标准：① 存在严重的心瓣膜病、其他心脏畸形或复杂先心病；② 合并肺源性心脏病或高血压心脏病；③ 其他原因的PAH，如合并特发性肺动脉高压、遗传性肺高压、慢性肺栓塞、结缔组织疾病及伴有左心相关性疾病致肺动脉高压者；④ 合并病毒性心肌炎、感染性心内膜炎等；⑤ 左心室射血分数<50%；⑥ 既往曾行房颤导管消融、心血管电子装置植入等心脏手术；⑦ 合并其他严重先天性肺、肝、肾疾病；⑧ 合并严重感染或贫血。
1.2 方法
选用Philips公司EPIQ7C超声心动图仪及X5-1探头(频率为50 MHz)，对所有患者进行经胸二维超声心动图检查。观察心尖切面、胸骨旁左心室长轴切面、胸骨旁短轴切面、剑突下四腔切面以及胸骨上窝切面，以房间隔回声消失或中断作为诊断ASD的直接标志，继发孔型ASD无回声通常发生在房间隔中部，根据测量的缺陷最大直径将房缺分为小型房缺(d<10 mm)、中型房缺(10 mm≤d<20 mm)及大型房缺(d≥20 mm)。测量并记录患者的左房内径、左室舒张末内径、左室收缩末内径及左室射血分数。按照超声心动图及彩色多普勒血流显像检查中检测的平均肺动脉压将ASD患者分为正常肺动脉压(normal pulmonary arterial pressure, NPAP)组(<40 mmHg)和PAH组(≥40 mmHg)。
所有患者均使用福田FX7402心电综合自动分析仪进行常规心电图检查，仪器灵敏度为10 mm/mV，走纸速度为25 mm/s，平卧记录12导联同步心电图。观察所有病例是否具备以下心电图异常表现：钩型R波、不完全性右束支阻滞(incomplete right bundle branch block, IRBBB)、完全性右束支阻滞(complete right bundle branch block, CRBBB)、电轴右偏、右心室肥厚、ST-T改变等。各异常心电现象定义如下，① 钩型R波：R波顶端附近出现“M”切迹或挫折；② IRBBB：QRS波时限<0.12 s，V1、V2导联呈rsR′型，V5、V6导联呈qRS；③ CRBBB：QRS波时限≥0.12 s，V1、V2导联呈rsR′型，V5、V6导联呈qRS；④ 电轴右偏：Ⅰ导联出现较深的负向波，Ⅲ导联主波为正向波；⑤ 右心室肥厚：V1导联R/S>1，RV1﹢SV5≥1.2 mV(或V1～V5导联呈rS型，r/S<1)，伴电轴右偏；⑥ ST-T改变：ST段压低≥0.05 mV，T波低平或倒置。
1.3 统计学方法
采用SPSS 24.0软件进行统计分析。计量资料采用
表示，各统计指标进行正态检验，组间比较采用独立样本t检验或曼-惠特尼U检验；计数资料以频数、百分比表示，采用χ2检验或Fisher精确检验比较组间差异。参数相关性采用Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 继发孔型房间隔缺损患者心电图特点
74例患者心电图中，50例(67.6%)患者存在钩型R波，其中1个导联存在钩型R波的有9例，2个导联存在钩型R波的有8例，3个及以上导联存在钩型R波的有33例，部分患者心电图胸导联上也观察到钩型R波(图1)；IRBBB有43例(58.1%)，CRBBB有13例(17.6%)；右心室肥厚有12例(16.2%)；电轴右偏有33例(44.6%)；有42例(56.8%)出现ST-T改变。
图1 同时发生在肢体导联及胸导联的钩型R波
Fig.1 Crochetage R waves occurring simultaneously in limb and chest leads
2.2 Logistic回归分析继发孔型房间隔缺损患者各异常心电现象发生的影响因素
Logistic二元回归分析显示，年龄是发生IRBBB的影响因素(OR=1.044，95%CI=1.009～1.080，P=0.012)，性别是发生ST-T改变的影响因素(OR=0.321，95%CI=0.103～1.001，P=0.050)，ASD大小是发生钩型R波和ST-T改变的影响因素(分别OR=0.139，95%CI=0.011～1.774，P=0.041；OR=0.221，95%CI=0.073～0.666，P=0.027)。见表1。
表1 继发孔型房间隔缺损患者发生异常心电现象的影响因素
Tab. 1 Influencing factors of abnormal electrocardiogram in patients with secundum atrial septal defect
2.3 正常肺动脉压组与肺动脉高压组基线资料及心电图结果比较
PAH组患者年龄及左房内径均明显大于NPAP组(P均<0.01)，左室射血分数明显低于NPAP组(P<0.05)；PAH组患者服用利尿剂比率更高(P<0.05)，两组性别、身体质量指数、正性肌力药服用史、ACEI/ARB服用史、左室舒张末内径、左室收缩末内径及ASD大小间的差异均无统计学意义(表2)。PAH组心电图钩型R波、IRBBB、CRBBB、电轴右偏、右心室肥厚、ST-T改变发生率均高于NPAP组，其中CRBBB和ST-T改变的发生率差异有统计学意义(P均<0.05，图2)。此外，PAH组心电图存在≥3个导联钩型R波的例数较NPAP组显著增多(P<0.05，表2)。
图2 正常肺动脉压组(NPAH)与肺动脉高压组(PAH)心电图指标检查结果比较
Fig. 2 Comparison of electrocardiogram indexes between NPAP group and PAH group
表2 正常肺动脉压组与肺动脉高压组一般资料比较
Tab.2 Comparison of the general factors between NPAP group and PAH group
ACEI/ARB：血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂
3 讨论
本研究结果显示，继发孔型ASD患者心电图钩型R波发生率为67.6%，IRBBB发生率为58.1%，电轴右偏发生率为44.6%，ST-T改变发生率为56.8%。进一步分析发现，年龄是发生IRBBB的影响因素，ASD大小是发生钩型R波和ST-T改变的影响因素，此外，PAH组患者心电图CRBBB和ST-T改变的发生率较NPAP组明显增高。
体表心电图是一种低成本、高效的ASD普查方法，但其诊断的特异性仍有争议。ASD患者的心电图可能是正常的或者表现为延长的PR间期、右束支阻滞、右室增大、电轴右偏或房性心律失常等异常心电，并且，心电图改变可能与ASD的类型及疾病进程相关[4-5]。Heller等[2]于1996年提出了“钩型R波可能是ASD心电图的一种特征性改变”的观点，他们将532例ASD患者的心电图与健康对照组的心电图进行了比较，当下肢导联中至少1个导联出现钩型R波时，其诊断ASD的敏感性和特异性分别为73.1%和92.6%，而当3个下肢导联均出现钩型R波时，其特异性达到100%。值得注意的是，在心电图判读中，钩型R波需与碎裂QRS波相鉴别。碎裂QRS波常与心肌梗死发生相关，表现为不同形态的QRS波三相波(RSR’型、R波/S波切迹)或多相波，时限<120 ms，并需排除完全性或不完全性束支阻滞，是心肌瘢痕的标记[6]。本研究分析了74例单纯继发孔型ASD患者的心电图钩型R波，发现至少存在1个导联钩型R波的发生率为67.6%，并且与既往研究报道不同的是，除了肢导联以外，在胸导联上也观察到钩型R波的发生(图1)。这些结果表明，钩型R波可被作为继发孔型ASD的一个特异性诊断标志。
进一步分析显示，钩型R波和ASD大小之间存在相关性。ASD越大，钩型R波发生率越高，这一结论与既往研究结果一致[2-4]。钩型R波产生的确切机制尚不明确，可能与ASD左向右分流的严重程度有关，解剖缺陷越大，左向右分流越多，发生钩型R波的概率越高[4-5,7]。此外，Heller等[2]的随访研究表明，与术前相比，术后35.1%的ASD患者钩型R波早期消失，而心电图IRBBB仍持续存在，并且钩型R波可能与PAH或心电传导异常等功能障碍之间存在相关性，对钩型R波的研究有利于深入了解ASD和其他心脏相关缺陷的潜在机制。
大部分继发孔型ASD患者的心电图均伴有右束支阻滞，这被认为是心室最后去极化部分右心室流出道不对称性增厚所致[8]。在Sung等[9]的电生理学研究中，ASD患者与健康人的希氏束至右心室尖部传导时间无明显差异，ASD患者心电图的右束支阻滞表现可能与右心室超载有关，而不是真正的传导延迟。当ASD长期未得到干预时，早期的舒张期超负荷渐渐合并发生收缩期超负荷，此时IRBBB可向右心室肥厚转变，这是心电图演变的病理生理基础[10]。Schiller等[11]的一项分析1363例儿童心电图及超声心动图表现的研究显示，IRBBB在年龄较大的ASD患儿中更为常见，这与右心室容积超负荷的疾病发展过程是相一致的，并且IRBBB用于诊断ASD的阴性预测值明显高于其阳性预测值(92.9% vs. 14.7%)。本研究经Logistic二元回归分析，显示年龄是IRBBB发生的影响因素，这与Schiller等[11]的研究结果一致。
随着ASD病程的延长，较大面积的左向右分流缺损可导致右室过载，肺血流量增多、负荷增加，导致血管病理性重构增厚及肺动脉狭窄，从而引起PAH；此外，肺动脉分支扩张，继发局部血栓形成亦是发生PAH的重要机制之一[12-13]。合并重度肺动脉高压是ASD手术的禁忌证，长期的右心室负荷过重可以导致心脏功能衰竭，而心力衰竭是成人继发孔型ASD最常见的死因[14-15]。本研究结果显示，PAH患者左房内径明显增大，且利尿剂服用比率更高，这可能与左向右分流及右心室负荷过重相关，但后续并未观察到ASD大小在PAH组及NPAP组间的统计学差异，这也与既往文献报道一致[16]。可能的原因：① 房间隔较薄，且有相当数量的房间隔不是一个完整的平面，超声侧向分辨率较差，常规二维超声心动图测量ASD大小存在一定误差；② ASD缺损面积不能真实反映分流量大小，ASD形状不规则或残存边缘薄弱、摆动等均对分流量有影响；③ 分流量大小并非是ASD PAH形成的唯一因素。此外，本研究结果首次发现，继发孔型ASD患者中，合并PAH者的心电图CRBBB和ST-T改变的发生率较正常肺动脉压者显著增高。考虑肺动脉高压患者心电图的CRBBB表现可能与持续的右心室超载导致的右心室流出道不对称性增厚有关，而心室肥大、束支阻滞等可引起心电图继发性ST-T改变。以上结果表明，心电图在ASD继发PAH患者中可出现特征性改变，关注及对比ASD患者心电图改变有利于判断疾病进展、把握治疗时机。
综上所述，体表心电图对继发孔型ASD及其合并PAH的诊断具有指导意义。早期心电图检查可作为ASD的筛查方法之一，并指导完善后续相关检查，从而帮助患者接受积极的治疗干预，改善疾病预后。本研究未能进行右心导管检查术，而是以超声心动图及彩色多普勒血流显像评估肺动脉压力，具有一定局限性。此外，上述特征性心电图改变对ASD诊断的影响及其确切发生机制仍需进一步研究。
参考文献：向上滑动阅览
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