早读 | ASCO 指南更新要点：内分泌预处理或激素受体阴性的人类表皮生长因子受体 2 阴性转移性乳...

指南更新了 关于内分泌预处理或激素受体 (HR) 阴性的人表皮生长因子受体 2 阴性转移性乳腺癌 (MBC) 患者的化疗和靶向治疗的建议。旨在解决了以下四个问题。

HER2 阴性转移性乳腺癌患者的最佳化疗和/或靶向治疗是什么？

（1）具有程序性细胞死亡配体-1（PD-L1 阳性）表达且没有现有禁忌症的转移性三阴性乳腺癌患者可以在化疗（阿替利珠单抗加白蛋白结合型紫杉醇或派姆单抗加化疗）中加入免疫检查点抑制剂作为一线治疗（类型：循证；利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。

（2）不表达程序性细胞死亡配体-1（PD-L1 阴性）的转移性三阴性乳腺癌患者应接受单药化疗而不是联合化疗作为一线治疗，尽管联合方案可用于对症或立即危及生命的疾病，时间可能只允许一种潜在的治疗机会（类型：基于证据；利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。

由于没有单一的最佳一线化疗。铂类或非铂类方案都是合适的，选择由个体化患者和提供者对偏好、风险和收益的评估驱动。

（3）既往接受过至少两种转移性疾病治疗的转移性三阴性乳腺癌患者应接受戈沙妥组单抗治疗（类型：基于证据；利大于弊；证据质量：高；推荐强度：强）。

在具有合理毒性特征的大量预处理患者中，PFS 和 OS 优势使得戈沙妥组单抗适合用于三线或后线治疗。后线环境中其他化疗方案的选择应由个体化患者及其对偏好、风险和收益的评估驱动。

（4）先前曾在新辅助、辅助或转移性疾病环境中接受过化疗的具有种系BRCA1或2突变的转移性三阴性乳腺癌患者，可提供口服聚（ADP-核糖）聚合酶（PARP）抑制剂（奥拉帕尼 或他拉唑帕尼）而不是化疗（类型：基于证据；利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。

由于OlympiAD 和 EMBRACA 临床试验都将患者随机分配接受 PARP 抑制剂与医生选择的标准化疗。然而，这些研究中的标准化疗不包括蒽环类、紫杉类或铂类药物，通常代表二线或后线使用的药物。因此，尚不清楚 PARP 抑制剂在转移性环境中是否优于铂类、蒽环类或紫杉类化疗。由于 PARP 抑制剂和铂类药物的作用机制和耐药机制重叠，因此这些试验的结果应结合正在进行的和既往试验的背景来解释，尤其是铂类疗法，用于BRCA1或2种系突变的MBC 患者。

在内分泌预处理的 ER 阳性转移性乳腺癌中，化疗与内分泌治疗的适应症是什么？

转移性 HR 阳性乳腺癌患者，在接受或不接受靶向治疗的既往内分泌药物治疗后疾病进展，可以接受 ET 治疗，加或不加靶向治疗或单药化疗（类型：循证；利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。

ET与靶向药物（如 CDK 4/6 抑制剂、依维莫司和 alpelesib）和单药化疗之间的治疗选择应基于对风险和益处、先前治疗反应、肿瘤负荷、疾病进展速度和患者偏好的个体化评估. 个人考虑应包括患者先前对 ET 的反应的稳健性、QoL、副作用和合并症。值得注意的是，系统评价的结果应谨慎解释，因为存在显著的局限性，包括可能导致患者参加化疗而不是 ET 临床试验的阶段迁移和未测量的变量。

对于不再受益于 ET（有或没有BRCA1或BRCA2种系突变）的HR 阳性但 HER2 阴性 MBC 患者，是否存在非内分泌药物的最佳序列？

（1）具有生殖系BRCA1 或 2突变的转移性 HR 阳性但 HER2 阴性乳腺癌患者不再从 ET 中受益，可以在一线至三线治疗中提供口服 PARP 抑制剂，而不是化疗（类型：基于证据的；利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。

鉴于 PARP 抑制剂与化疗相比毒性较低，在 1-2 线 ET 后，PARP 抑制优于化疗，但应注意这些试验均未涉及与紫杉类或铂类的比较。因此，尚不清楚 PARP 抑制剂在转移性环境中是否优于铂类或紫杉类化疗。

（2）不再受益于 ET 的 HR 阳性 HER2 阴性 MBC 患者应接受单药化疗而不是联合治疗，尽管联合治疗方案可能适用于有症状或立即危及生命的疾病，在这段时间内可能只允许一次潜在的机会治疗（类型：循证；利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。

什么时候病人应该只过渡到临终关怀或最好的支持性治疗？

目前没有关于患者的护理应该在什么时候过渡到临终关怀或最佳支持性护理的建议（类型：共识；获益/危害比未知；证据质量：N/A；推荐强度：强）。

尽管缺乏直接证据来告知肿瘤学界何时将患者的治疗转变为临终关怀或最佳支持性治疗，但专家组的共识是，这是患者和临床医生之间的个体化决定，涉及复杂的因素。有必要就个体患者临终时的治疗目标和偏好进行持续和坦诚的讨论。通过仔细评估患者的整体临床状态来平衡额外抗癌治疗的风险和收益，也有助于确定这种转变的最佳时间。