早读 | 锁定钢板虽常用，但你真的用好了吗？
锁定钢板是一种带有螺纹孔的骨折固定装置，此孔在有螺纹头的螺钉拧入后，钢板就变为一种（螺钉）角度固定装置。锁定（角度稳定）钢板可同时具有锁定及非锁定螺孔以供不同螺钉拧入（又叫结合钢板）。自锁定钢板概念提出并应用于骨折治疗以来，由于其具有提供骨折稳定支持和固定、较高的骨折愈合率、较小的软组织损伤及血供破坏等优点，目前已被广泛应用于关节周围骨折、粉碎性及骨质疏松骨折的固定。今天早读就为大家详解介绍锁定钢板，值得学习借鉴！
（一）基本概述
1.什么是锁定钢板？
任何能够拧入角度固定/角度稳定的螺钉或栓的钢板实质上都是锁定钢板。
2.锁定钢板的优缺点
1）优点
角稳定，抗弯曲、抗扭转
螺钉头呈圆锥形，改善力学分布
提供辐射状预载荷，预防骨吸收和螺钉松动
解剖型，适应局部解剖形态
配套模板，允许骨干区经皮固定（单皮质、自钻、自攻型锁定螺钉）
不论弹性桥接固定还是绝对稳定固定，锁定螺钉均可提供良好的锚定作用
无需与骨面紧密接触，保留血供
控制性微动，有利骨折愈合
一般不需骨移植
尤其对骨质疏松骨折或任何高度不稳定的骨折效果明显。
2）缺点
锁定螺钉无复位和加压作用，尤其是关节内骨折或单纯斜形骨折
接骨板不能作为复位工具辅助复位
植入螺钉时，手感不如传统螺钉明显
螺钉方向不能调整（多轴锁定螺钉除外）
置入螺钉过紧，可导致“冷焊接”
角度偏斜＞5°，强度下降；＞10°，锁定作用失效
若接骨板未塑形，可能突出皮下
刚度问题：
如果没有良好的皮质接触或骨折端加压，使用锁定接骨板，尤其是不锈钢接骨板，会因刚度过大，消除骨折部位的有利微动，阻碍骨折二期愈合；
如果术中实施牵引，再施以锁定接骨板固定，骨折断端间隙将被保留，导致骨折延迟愈合或不愈合；
如果简单骨折未复位、加压，载荷经接骨板传递，产生应力集中，易导致接骨板断裂。
3.锁定钢板与传统钢板的主要生物力学差异
传统钢板依赖于骨-钢板界面的摩擦力来完成钢板对骨的加压。
4.锁定钢板与普通钢板比较优势
1）锁定螺钉的抗拔出力较普通螺钉高很多。
2）骨骺部锁定螺钉之间相互成角，与平行的螺钉相比，大大增加了螺钉的抗拔出力。
（二）应用原则
1.固定原则：
加压原则：骨质疏松的骨干骨折
中和原则：骨质疏松的骨干骨折
桥接原则：粉碎的骨干或关节外干骺端骨折
结合原则：粉碎的关节内干骺端骨折
2.桥接原则：
典型方式：经皮微创钢板固定（MIPO或MIPPO技术）；
间接复位技术 ；
对充分的桥接钢板固定而言，应该在骨折端附近空出3-4个螺钉孔。
3.联合原则：
在一块钢板上联合使用加压和桥接两个生物力学原则--锁定加压钢板（LCP）；
在骨折的一个节段是简单骨折，而在另一节段是粉碎骨折（例如干骺端、骨干粉碎骨折）；
只有允许同时放置锁定头螺钉以及普通螺钉的钢板才能应用联合原则。
锁定钢板不依赖骨-钢板界面之间的摩擦力，主要依靠具有角度稳定的螺钉与钢板之间的界面维持稳定。
由于具有稳定的整体性，其锁定头的螺钉的拔出力较普通螺钉高出很多，除非周围的螺钉全部被拔出或发生断裂。通常情况下，一颗螺钉很难单独被拔出或发生断裂。锁定头螺钉不能提供折块间加压。使用加压装置或者在“混合孔” 打入普通螺钉获得加压（先打拉力螺钉，然后打锁定钉）。
1）如果已经使用标准螺丝钉固定接骨板(如1)，那么拧入锁定螺丝钉将非常容易(如2)。
2）如果已经使用锁定螺丝钉固定接骨板和骨块(如1)，除非拧松、再拧紧锁定螺丝钉(LHS)，否则不推荐在相同的骨块上拧入标准螺丝钉(如2)。
3）一旦干骺端骨折块被带锁定头的螺丝钉(LHS)固定，在锁定加压接骨板LCP组合的动力加压孔内拧入标准螺丝钉便能达到骨折块间的加压固定。
（三）适应症及禁忌症
1.适应症
大多数手术治疗的骨折并不需要行锁定钢板固定。只要遵循骨科手术原则，大多数骨折都能够通过传统钢板或髓内钉的手段获得愈合。
但的确有些特殊类型骨折易于发生复位丢失、钢板或螺钉断裂以及随之而来的骨不愈合，这些类型常被称为“未被解决”或“问题”骨折，包括关节内粉碎骨折、关节周围短小骨块骨折以及骨质疏松骨折。此类骨折都是锁定钢板的适应症。
锁定钢板固定骨折的经典和理想的适应症：桥接原则和联合原则，适用于粉碎程度较重的骨折--年轻患者的高能量骨折或老年患者的骨质疏松骨折。
2.禁忌症
需要折块间加压的简单骨折，例如使用锁定内固定技术治疗简单的前臂骨干骨折易于发生骨折不愈合。
与此类似，采用微创技术治疗经皮放置锁定钢板治疗简单骨折也是禁忌症之一。
间接复位和锁定钢板固定也不适于移位的关节内骨折，因为此类骨折需要开放解剖复位及骨折块间加压、牢固固定。
由于价格昂贵，锁定钢板一项相对禁忌症是：传统钢板就能进行满意固定的骨折。例如前臂骨干骨折使用传统钢板治疗的愈合率超过90%。
（四）锁定钢板的置入
1.将钻套拧入钢板螺钉孔，螺钉与螺孔之间偏差＞5°便会导致螺钉锁定失败，建议最好使用钻套钻孔。
2.将钢板放置骨骼表面，经钻套进行钻孔。
3.用测深器测深，注意测深器头部插入螺孔内。
4.选用合适长度的锁定螺钉。
5.安装加压螺钉操作与普通钢板相同。
6.最后用扭力扳手拧紧锁定螺钉，拧紧时会有明显滑动的手感及啪嗒的声音，避免拧入过紧，导致拆除困难。
（五）锁定钢板取出
临床上锁定钢板螺钉应用虽广，但容易遇到取出困难，主要表现为螺钉滑丝及钉帽与钢板钉孔间的螺纹错扣。
1.螺钉帽部凹槽的损伤
正常情况下完整的螺钉帽部凹槽与相应的螺丝刀是相匹配的。在螺钉置入或取出前螺丝刀应该和螺钉帽部凹槽对齐，否则当用力拧入或拧出过程中螺钉帽部凹槽很可能变形而导致滑丝。
此外，在骨折愈合后螺钉帽部凹槽通常被骨痂或纤维组织包裹，术中取出螺钉前需清理这些组织，但若不注意，有可能人为造成螺钉帽部凹槽及棱角结构破坏。
由于术者前臂的旋转轴与螺丝刀长轴不一致，常存在一定的夹角，当术者强力拧出螺钉时不可避免出现螺丝刀摇摆，造成螺钉帽部凹槽受力不均而损伤。因此，螺钉凹槽的损伤易导致螺钉滑丝。
2.钉帽或钉孔变形
在术中应用解剖锁定钢板过程中，偶尔会根据需要对钢板进行适当折弯或塑形。Raja等认为，若折弯部分正好发生在锁定螺钉孔处，在拧入锁定螺钉时就会出现螺钉帽部与钉孔不匹配，从而极易发生钉帽与钢板钉孔间螺纹错扣，或贴近钢板时强力拧入造成钉尾变形等，均可能导致后期取出困难。
3.自攻皮质锁定钉的应用
由于皮质骨沿钉洞向内生长从而会把持螺钉，导致螺钉取出困难，特别是自攻型双皮质骨螺钉的应用，所以，Suzuki等不推荐采用自攻型螺钉进行双层皮质固定。侯云飞等建议对上肢骨折应避免不必要的螺钉双皮质固定，Maehara等也建议在使用锁定钢板时避免频繁地使用锁定螺钉，有必要建立一个锁定螺钉选择及应用的普遍标准。
4.螺钉的结构和所在部位
锁定螺钉的大小、置钉方向和部位会影响螺钉的取出。有学者发现若螺钉置入不是位于锁定孔中心，一旦钉孔偏心率超过5°就有可能出现螺钉固定松动、螺纹错扣或钉尾变形卡住而致固定失败或二期取出困难。
5.冷焊接
正常钛质内固定物表面有一层钝化的保护层，在手术安置内固定物过程中，由于工具的抓取及塑形，或螺钉头部与钢板之间的摩擦等，均可能导致钝化的保护层出现磨损区。2个金属接触面间的实质性的接触点就会发生黏附，即形成冷焊接。
此外，金属离子间的电偶作用、炎性反应等也会促进冷焊接的形成。大部分内固定器械制造商也意识到这个问题，因此未使用的锁定钢板钉孔与螺钉接触面间均覆盖有氧化膜技术，其目的也是为了抑制电离作用及体内蛋白的吸附，减少冷焊接的发生。
（六）取出技巧
国内外文献报道的取出技巧可分为2类，即简单实用型和复杂型，前者以简单易获取、实用、软组织损伤小、技巧性低且不需要特殊器械为特点，后者则需要特殊的专业器械装备。
Maehara等建议尽量采用大柄的限扭矩螺丝刀。当面对锁定螺钉滑丝时，Pattison等报告了一种简单方法，即采用金属铂包裹螺丝刀头部再插入螺钉帽部凹槽的方法，用于取出滑丝的螺钉。该方法巧妙借助金属箔填充螺钉帽部凹槽并增大螺丝刀与凹槽的接触面积和摩擦，有利于滑丝螺钉的取出。在这个方法仍难以取出的情况下，若螺钉帽部及钢板钉孔的螺纹仍保持完整时，可尝试采用锥形反向攻丝螺钉取出器，即从螺钉帽部凹槽插入后反转攻丝并填满凹槽，在旋转加压过程中拧出螺钉。
不足的是，部分锁定螺钉采用锥形反向攻丝螺钉取出器仍然难以凑效，如Ehlinger等和Bae等发现该方法对3.5 mm螺钉滑丝常有效，而对4.5 mm螺钉滑丝常无效。在这种情况下，不是每个层级的医院骨科都配备有硬质合金钻头、金刚钻或高速砂轮等专业金属打磨设备。
Gopinathan等通过报告1例锁骨重建钢板螺钉取出困难的病例来介绍一种不需要上述这些专业设备的方法，即利用重建钢板低切迹，采用大钢丝钳剪断钢板钉孔之间较狭窄的部分，使螺钉与钢板钉孔部分形成一个小单元，这样螺钉就容易被取出了。该技术仅适用于钛质重建锁定钢板、低切迹较窄的前臂锁定板以及1／3管型钢板，对于下肢较宽大或较厚的钢板则不能使用。
有学者也介绍了一种简单方法，即采用一个稍大的钻头在滑丝的锁定螺钉旁边的普通孔上钻孔，然后向新钻的普通孔方向敲击钢板及螺钉，当松动后再用骨刀置于钢板下方利用杠杆原理撬拨，这样就取出钢板及螺钉。
当然，该方法存在潜在的骨损伤，因此推荐术后要保护负重。此外，内固定物取出术前准备一些常用的专业工具也是非常必要的，如螺栓提取器、孔洞铰刀、螺钉拔出钳、T型加压套筒等。
面对锁定螺钉滑丝取出困难时，国内有学者提出改槽法，即采用牙科微型打磨机金钢砂片改螺钉帽部凹槽的内六角或四角槽为“一”字或“十”字槽，或加深原有凹槽。
Ehlinger等报告在锥形反向攻丝螺钉取出器取出螺钉仍困难的情况下，提出可采用钨钻打磨破坏螺钉头部以及扩大钢板钉孔的方法取出钢板，然后螺钉体部使用环锯取出。
Georgiadis等和Raia等则提出在遇到螺钉与钢板结合太紧密而取出困难时，可采用特殊设备(如气动高速切割钻头、碳化钢钻、金刚砂轮等)对钉孔周围钢板进行切割的方法，在钢板被切割后松解螺钉，螺钉也就自然容易取出了。
Kumar和Dunlopl报告在股骨远端锁定钢板螺钉系统内固定取出过程中，在使用标准自限扭矩螺丝刀、锥形螺钉拔出器均失败的情况下，也介绍了一种新方法，即采用高速薄片砂轮沿钢板边缘至螺钉孔边缘径向切开，再将骨刀楔形插入切口，别开钢板钉孔以放松钉帽，从而有效取出锁定螺钉。
值得注意的是，以上方法在使用高速切盘切割或打磨钢板过程中，要尽量缓慢推进，避免切割到螺钉头部及损伤骨及软组织。此外，这些技术还可能产生高温和金属碎屑，会造成医源性再骨折、组织热坏死及感染增加的风险。
（六）总结
允许钢板不完全接触骨膜；
上锁定前必须先复位，因为锁定后则不能进行骨折复位；
锁定板不能加压，需用加压器或在结合孔离心拧入普通螺钉，先加压，后锁定；
骨折部位3~4个螺钉孔不上螺钉，以分散应力；
单皮质固定骨干或骨皮质厚处，且骨的质量好的地方；
一旦锁定则不能倒退，而普通螺钉则可退
坚强的固定和过多的螺钉会导致骨不连，原则是钢板应长，且使用的螺钉应少，对治疗关节周围骨折而言，骨干应用螺钉少，而靠关节面固定的螺钉应多
桥接钢板的长度是骨折区域长度的2倍，螺钉分布要均匀，较为理想的固定是隔孔固定
作用力均匀分布在长钢板上，并应用较少螺钉固定，可刺激骨痂形成，促进骨愈合。
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