镇静镇痛丨重患攻略 手把手教你选择镇静药物
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苯二氮䓬类镇静药物使用是 ICU 重症患者谵妄发生的独立危险因素，推荐优先使用非苯二氮䓬类镇静药物。但其实，苯二氮䓬类治疗 ICU 患者躁动、癫痫发作、深度镇静、协同镇痛等方面举足轻重。所以目前大多数 ICU 仍将苯二氮䓬类作为一线用药。因此，不知不觉中，苯二氮䓬类和非苯二氮䓬类药物的优化选择已拉开帷幕。
苯二氮䓬类
增强 GABA 能神经传递功能和突触抑制效应，抑制中脑网状结构对皮层的激醒，抑制边缘系统神经元作用，发挥催眠、遗忘、抗焦虑作用。
对于低氧血症未纠正，特别是未建立人工气道通路的患者慎用。
ICU 常用咪达唑仑和劳拉西泮，因其可通过间歇输注或连续输注给药；
较少静脉给予地西泮镇静，因其仅能通过间歇给药，不能连续输注。
咪达唑仑
咪达唑仑是一种作用时间相对较短的苯二氮䓬类中枢神经抑制剂。适用于 ICU 短期镇静患者。
通过与苯二氮䓬受体、GABA 受体和氯离子通道结合及产生膜过度去极化和神经元抑制两方面，产生镇静、催眠、抗惊厥、抗焦虑、肌松等作用。
用法用量：负荷剂量：0.01~0.05 mg/kg（肥胖患者 0.5~4 mg）。
维持剂量：0.02~0.1 mg/（kg·h）持续给药（肥胖患者 2~8 mg/h）。2~5 min 起效。负荷剂量给药速度不宜过快。
咪达唑仑以间歇输注方式短期（＜ 48 h）给药，作用持续时间 2~4 h。重复用药增加作用持续时间。
因肥胖患者可能比瘦的患者储存更多药物，其持续作用延长的风险更高。
其代谢产物可能在应用如氟康唑、大环内酯类抗生素、胺碘酮和甲硝唑等药物的患者中蓄积，造成延迟代谢，镇静作用延长。
咪达唑仑对呼吸循环系统影响较小，具有良好的顺应性遗忘作用，且不会引起丙二醇毒性风险。
劳拉西泮
劳拉西泮为中效苯二氮䓬类中枢神经抑制剂，适用于 ICU 需要较长期镇静的患者。
通过刺激上行性网状激活系统内的 GABA 受体，提高其在中枢神经系统的抑制起作用。大剂量可干扰记忆通路建立，影响近事记忆。
用法用量：负荷剂量：0.02~0.04 mg/kg（肥胖患者 1~2 mg）。
维持剂量：0.02~0.06 mg/kg每2~6 h。
间歇给药（肥胖患者 1~4 mg）或 0.01~0.1 mg/（kg·h） 持续给药（肥胖患者 0.5~10 mg/h）。15~20 min 起效。
劳拉西泮以间歇输注的方式短期（＜48 h）给药，作用持续时间 6~8 h。
较长期镇静可选择劳拉西泮，其代谢不会形成活性代谢产物，药物相互作用风险低。
地西泮
地西泮可以说是大家最为熟悉的镇静药物。它虽然有镇静催眠作用。但现 ICU 已较少使用。
其活性代谢产物可能在年龄大、肥胖或肝肾功异常患者中蓄积，可能引起长时间镇静。
用法用量：负荷剂量：0.05~0.2 mg/kg（肥胖患者 5~10 mg）。
维持剂量：0.03~0.1 mg/kg每0.5~6 h 间歇给药（肥胖患者 1~7 mg）。2~5 min 起效。
以间歇输注方式短期（＜48 h）给药，作用持续时间 30~60 min。
苯二氮䓬类剂量依赖性并发症常见于呼吸系统和心血管抑制。
若接受镇静超过 48 h 或接受连续输注患者可能因药物蓄积于脂肪组织引起过度镇静。
非苯二氮䓬类
在一项大型、随机、开放性实验中提示，对在 ICU 机械通气患者镇静，非苯二氮䓬类优于苯二氮䓬类。
丙泊酚
丙泊酚为静脉用麻醉药，其作用机制与 GABA 受体激活引起脑活动抑制有关，具有抗焦虑、抗惊厥和肌肉松弛作用，无镇痛作用。
常用于 ICU 成年激越患者的镇静，尤其是需要快速镇静和快速苏醒时尤为有用，如需频繁进行神经系统检查的患者。
用法用量：对于没有低血压风险的患者，推荐负荷剂量 5 μg/（kg·min），持续 5 min，起效时间小于 1 min。
维持剂量：连续输注，5~50 μg/（kg·min），作用持续时间 3~10 min。
每 5~10 min 滴定一次，滴定增加剂量为 5~10 μg，但不超过 67 μg/（kg·min） 或 4 mg/（kg·h）。
丙泊酚间歇输注可能引起剂量依赖性和输注速率依赖性低血压，因此通过连续输注给药。
其通过中心静脉置管给药，避免周围静脉给药引起疼痛；
需要注意的丙泊酚输注综合征（PIRS）的发生。
即大剂量、长时间输注后可能引起的代谢性酸中毒、高脂血症、心力衰竭等严重并发症，甚至导致死亡。
其与较高剂量[＞67 μg/（kg·min） 或＞4 mg/（kg·h）]或较长时间（＞48 h）用药有关，用药时察觉任何异常，立即停药。
右美托咪定
右美托咪定是高选择性、具有中枢作用的 α2 受体激动剂，有抗焦虑、镇静及一定的镇痛作用，对呼吸无有害影响。
据 FDA 规定，右美托咪定适用于机械通气患者的初始镇静，最多使用 24 h。
用法用量：通常不会给予负荷剂量，若评估有必要给予且血流动力学稳定，以1 μg/kg注射，给予速度大于 10 min，起效时间 5~10 min。
维持剂量：0.2~0.7 μg/（kg·h），起效时间 15 min，作用持续 60~120 min。剂量增加频率不超过每 30 min 一次。
配制方法：取 2 ml 本品加入 48 ml 0.9% NS 稀释成 4 μg/ml 溶液。
对于老年患者或肝肾功能损害患者，从剂量范围低端开始，根据患者反应逐步缓慢调整。
联合用药
根据不同药物组合，对 247 例 ICU 患者镇痛镇静的效果观察提示:
丙泊酚联合芬太尼在短期镇静的 ICU 患者中使用效果较好，吗啡联合咪达唑仑起效迅速，留住 ICU 时间短，利于患者及早转入普通病房。
总结
没有一种镇静药物有足够优势确保其对临床所有情况适用，必须根据患者特征和临床情况个体化选择药物。
包括：不良应激的病因、预期治疗持续时间、药物相互作用、期望的镇静深度和药动学修饰因子。
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