24%炎症性肠病患者会出现的并发症，一张流程图掌握处理要点

补铁治疗不仅能纠正贫血，还可能影响IBD的病程。

今年8月，日本前首相安倍晋三因溃疡性结肠炎复发宣布辞职。一时间，炎症性肠病（IBD）备受关注。

IBD是一组累及大小肠，最终导致黏膜溃疡和出血的慢性复发性炎症性疾病，西方化国家发病率较高。IBD本就棘手，有“绿色癌症”之称，如果IBD再遇上这种并发症，更是雪上加霜。

病例介绍

患者男性，34岁。一年前无明显诱因出现右下腹阵发性钝痛，伴有腹泻，每天2-3次，无明显脓血粘液。

于当地医院行肠镜：结肠肝曲可见环周多发息肉增生，黏膜桥形成，局部粘膜纠集，浅溃疡形成，周围肿胀充血，管腔狭窄，内镜无法通过。

病理：结肠黏膜慢性炎伴糜烂，浅溃疡，局部区域呈肉芽肿性炎，间质见大量淋巴细胞呈片状聚集，并见多个淋巴滤泡，未见隐窝脓肿。

腹部增强CT提示升结肠、盲肠及回肠末端管壁增厚伴周围渗出性改变，考虑克罗恩病。口服美沙拉嗪、蒙脱石散、益生菌后效果不佳。为进一步治疗来我院就诊。

入院血常规：血红蛋白：103g/L，红细胞压积：33.2%，提示存在贫血。

贫血是IBD最常见的并发症，发生率约为24%，克罗恩病高于溃疡性结肠炎。超过半数的IBD所致贫血与铁缺乏有关。IBD时肠道失血、膳食铁摄入量减少、铁吸收减少（十二指肠病变累及或手术切除）引起铁储备耗尽，导致缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）的发生。

然而，慢性炎症也会导致炎症性贫血（anemia of inflammation，AI）——IBD贫血的第二大常见原因。炎性细胞因子增加肝脏铁调素的产生，铁调素可阻断铁转运蛋白-1，阻止铁从肠道细胞、巨噬细胞和肝细胞中释放，因此铁无法用于红细胞生成从而发生贫血。

IBD患者的贫血与疾病活动度相关，活动期IBD会加重导致IDA和AI的因素。

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如何在IBD患者中诊断IDA？

欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）建议每6-12个月对缓解期或轻度疾病患者进行贫血筛查。对于活动性疾病的门诊患者，应每3个月进行一次筛选，包括全血细胞计数（CBC）、血清铁蛋白（SF）和C反应蛋白（CRP）。

此外，对于小肠病变/切除的患者，应至少每年测量一次血清维生素B₁₂和叶酸，广泛小肠切除、回肠贮袋手术或广泛回肠受累的患者应进一步增加频率。

IBD的贫血诊断遵循WHO的建议：成年男性血红蛋白（Hb）<130g/L，成年非妊娠女性<120g/L，妊娠女性<110g/L。

除Hb外，诊断贫血的基本检查应包括网织红细胞计数、SF和转铁蛋白饱和度（TfS）。

• 血清铁蛋白（SF）在IDA时降低，但炎症反应时可能增加。SF<30µg/L通常提示IDA。但是，如果存在炎症（CRP、红细胞沉降率或白细胞计数升高；腹泻；便血或内镜下炎症）时上限为100µg/L。

• TfS诊断铁缺乏的临界值为<16%，但AI也可表现为TfS降低。炎性细胞因子如白细胞介素-6也可检测到炎症的存在。

• 铁缺乏时铁调素下降，但AI时铁调素升高。

• 可溶性转铁蛋白受体（sTfR）是铁缺乏时增加的另一个参数，sTfR浓度大多不受炎症的影响，sTfR或sTfR/log（SF) 指数升高>2表示存在IDA。

表1:区分缺铁性贫血（IDA）、炎症性贫血（AI）和复合型贫血（AI IDA）

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如何在治疗IBD患者的IDA？

补铁的目标是使Hb升高到正常水平及恢复铁储备。根据贫血的严重程度，持续时间可能不同，但Hb应在治疗4周内增加至少20g/L。同时应强化IBD治疗，以防止进一步的铁丢失并缓解伴随的AI。

图1:IBD患者IDA的简化管理流程图

▎口服铁剂

IBD患者建议避免口服铁剂治疗，以缓解肠道炎症并降低触发发作的风险。口服铁改变微生物群特征和代谢，可能加剧肠道炎症，而炎症大大降低口服铁剂的疗效。病变累及十二指肠直接损害铁吸收，循环中铁调素升高可阻断肠道细胞摄取的铁释放进入循环。口服铁剂的胃肠道副作用（腹痛、恶心、腹泻）进一步影响IBD患者的治疗耐受性。

如IBD患者必须使用口服铁剂，应仅限于轻度贫血（Hb≥110g/L）、非疾病活动期且既往未出现不耐受的患者。欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）建议日剂量不高于100 mg元素铁。治疗4周内Hb至少增加20g/L才属有效，否则需改用静脉补铁。

▎静脉补铁

在中重度贫血、疾病活动期、口服铁剂不耐受或无效的IBD患者中，静脉补铁是首选方法。静脉补铁绕过了炎症诱导的肠道铁吸收障碍，且更快补足贮存铁。一项比较IBD患者静脉和口服补铁治疗效果的荟萃分析发现，静脉补铁能更有效地升高Hb，因不良事件或不耐受而停止治疗的比例更低。Stein等人的一项基于德国人群的研究发现，与口服补铁相比，IV补铁的患者结局更好，住院率更低，总体医疗保健总费用更低。

表2:ECCO推荐的简化版铁需求量分层方法

静脉铁剂有低分子量或高分子量制剂。高分子量制剂的优点是可以在一个疗程中给予更大的剂量，而低分子量制剂需要更长的疗程。欧洲药品管理局不再要求给药前给予试验剂量，但建议输注任何静脉铁剂后密切监测至少30min。

表3:静脉铁剂的给药方法

Hb应在铁替代治疗4周内增加20g/L。铁蛋白在启动静脉补铁的前几周升高迅速，该指标仅在治疗结束后8～12周内可靠。TfS>50%提示铁过载，应相应调整治疗方案。根据初始严重程度和根本原因，Hb纠正可能需要3个月，补足铁储备的时间更长。治疗后铁蛋白水平<100µg/L的患者更有可能在前4个月内复发，100-400µg/L在下一年内复发，>400µg/L在2年后复发。因此静脉补铁时要求患者达到较高的铁蛋白水平。

对静脉补铁无反应的患者可能伴有AI，可考虑接受红细胞生成刺激剂（ESA）治疗。但使用ESA前应强化对IBD的管理，适当减轻肠道炎症可改善静脉补铁的疗效。此外，应重新评估贫血的其他潜在原因。必须使用ESA使，应仅与静脉剂铁联用，Hb 达到120g/L后停药。

输血应仅用于重度贫血（Hb≤70g/L）和血流动力学不稳定或伴随冠心病或慢性肺病的患者。输血仅能作为暂时的治疗方案，仍需静脉铁剂来补充铁储备。

▎随访

即使给予静脉补铁，贫血也可能在治疗结束后的10月内复发。因此，应在治疗后第一年每3个月监测一次患者，此后每6-12个月监测一次。监测的参数包括Hb、SF、TfS和CRP。如果Hb降低或血清SF降至100µg/L以下，应重新开始治疗。在积极补铁治疗的基础上IDA持续存在或IDA多次复发可能为IBD持续活动的征象，应进行适当管理。

小结

贫血是IBD最常见的肠外表现，其主要原因是铁缺乏。虽然强化原发病的管理能防止铁进一步丢失，但仍需铁替代治疗以满足生理功能，疗程结束后必须定时监测贫血复发情况。补铁治疗不仅能纠正贫血，还可能影响IBD的病程。

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本文来源：医学界消化肝病频道