肝风特征、病机与证型分类

肝风是体内阳气亢逆变动而形成的一种病理状态，其病机复杂，但主要与肝木郁悖有关。肝风的证候特征主要有两方面，一是症状特点：主要表现为身体动摇，全身动摇不定或头身肢体、肌肉筋脉抽搐等；二是发病的规律性：肝风为病具有反复发作与阵发性发作的特点。本文试就肝风的实质、病因病机、肝风的分类与证候特征探讨如下。

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风与肝风

1.1 风的多义性

风是中医学最基本的概念之一。从其涉及的内容言之，大致有以下几方面：自然现象；致病因素，为六淫之一；为内生五邪之一；证候，以变动不居为特点。总其大要有二：一言自然之常与变，一言病因病机及其致病特点。

（1）风有常、变之分

风之常为自然流动之气，《医理真传》说：“气即是风也”。风为自然现象，以气的流动为征象，行于四季而旺于春。《素问·阴阳应象大论》说：“阳之气，以天地之疾风名之。”张山雷《中风斠诠》说：“风者，大块之噫气也。”

风即为气，流动不居，当其和煦，能长养万物。至若言其变者，即指风邪，常常成为致病因素，此为外风，即六淫之风邪。若体内气的流动（运行）发生变化，也会产生风邪，即内生五邪之风。《临证指南医案·中风》说：“内风乃身中阳气之变动。”《柳选四家医案·评选静香楼医案》曰：“内风本皆阳气之化。”《医宗必读》说：“东风者，天地之春也”“在人为怒，怒则气上”“在天为风，风则气鼓”。

（2）风证特征

风之为病，其特征在《内经》有“善行数变”“风胜则动”等说法，其“行”“变”“动”足以说明风以“动而不居”为特征。于人体则表现为阳气“行”与“动”过极的特点。

1.2 肝风

亦称肝风内动，是肝的基本病机之一。肝的病机变化十分复杂，简而言之，主要有肝气、肝火、肝风三类。如《王旭高医书六种·治肝三十法》说：“肝气、肝风、肝火，三者同出异名。”三者皆为肝的病机变化，其根源在于肝之气血阴阳失调，关键在于肝气疏泄失常。

肝风是体内阳气亢逆变动而形成的一种病理状态，其机理复杂，但主要与肝木郁悖有关。对此历代医家已有共识，如《类证治裁》说：“风依于木，木郁则化风。”《吴中珍本医籍四种·柳宝诒医论医案》说：“木性化风，风木不和，则上越而为肝风之病。”《吴中珍本医籍四种·缪松心医案》说：“肝郁不舒，化风作眩”，“肝阳亢逆，化风内动”。《柳选四家医案·评选静香楼医案》说：“肝不柔而风动。”总之，肝风责之于肝木失和。

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肝风的病机

2.1 火热生风

火热燔灼是导致肝风内动的常见病机。火热内盛，熏蒸燔灼，消耗津液，筋脉失荣；鼓动阳气，妄而不宁，由是产生动越不羁之热极生风证。《圣济总录·肝藏门》说：“夫肝实则生热，热则阳气盛”，“颈直背强，筋急，不得屈伸”。《小儿药证直诀·急惊》说：“身热面赤引饮，口中气热，大小便带赤，剧则抽搐也。盖热盛则风生，风属肝，此阳盛阴虚也。”火热生风有外感与内伤之分，清代温病学家对外感热病中的热极生风病因病机有新的发明，认为有热盛动风、营热生风、血热生风诸端。内伤热病之火热生风证，主要由于肝经郁热郁火所致，《中风斠诠》提出“木火既旺，即自生风，风由实热动风者，气粗息高，狂躁多怒。”《吴中珍本医籍四种·柳宝诒医论医案》认为：“木郁则化火，火郁则生风，此实证也。”刘渡舟教授提出“凡人七情过极，五志之火内发；或日嗜脂甘，纵情酒色，阴气先伤，阳气独盛。阳气盛则化火动风，或化湿生痰，上冲头目，使人昏倒，肢体不用，或半身不遂。”阐明了该病是由热而起，故称为“火中”。

2.2 阳亢化风

亦名肝阳化风、阳化风动，是内伤杂病中最为常见的肝风病机，由肝肾阴液不足，水不涵木，肝阳无制，亢逆浮越所致。其突出代表当推《临证指南医案》所说的：“内风乃身中阳气之变动……因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”。阳亢化风以其病机特点，又可分为以阳亢无制为主的风阳上僭证和以阴液大亏、阳失潜纳、下虚上盛为主的水不涵木、阴虚阳亢证。

2.3 阴血亏虚

阴血皆属水之类。肝之滋荣以水为用，水亏则肝木失于滋荣。水亏木旺，包括阴虚风动和血虚风动。热病或久病，耗损阴血，肝失所养，筋脉失荣，则筋急生风。《临证指南医案·中风》指出：“凡肾液虚耗，肝风鸱张，身肢麻木，内风暗袭”，“肝血肾液内枯，阳扰内旋乘窍”。秦伯未《谦斋医学讲稿》说：“肝风是纯粹一种虚象，不仅肝血虚，肾阴亦虚，由于阴亏极虚而不能濡养空窍和肢体，故出现震动不定现象。”《柳选四家医案·评选环溪草堂医案》说：“夫肝风之动，由于阴血亏虚。”诸家之说，皆从阴血不足、水亏木旺阐释肝风病机之一端，唯秦伯未先生“肝风是纯粹一种虚象”的说法，可作一家之言待之。

2.4 土虚木横

属于肝风病证中的虚证，其发病的关键不在肝而在脾，主要责之脾土虚弱，既不能生血化气以荣肝，复不能耐受肝木之克制，即《柳选四家医案·评选环溪草堂医案》所谓“土衰则木横，木横则土益衰，土虚木生，内风动跃之候也”。《四明医案》载，吕某之子，“生甫数月，忽及惊风，抽搐直视，发热不乳……此脾土虚而肝木盛也。”以此理观之，痛泻要方证是土虚木横的特殊类型，故扶土抑木治法有效。

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肝风的证候特征及分类

3.1 证候特征

肝风的证候主要体现在两方面，一是症状特点，二是发病的规律性。

（1）症状动摇不定

动摇不定是肝风的症状学特点，主要表现为身体动摇，而全身动摇不定，或头身肢体、肌肉筋脉抽瘛不已皆属此类。常见症状有颤振、抽搐、拘挛、肌肉瞤动、眩晕等。对此，历代医家多有明确论述，如《金匮翼·颤振》说：颤振“乃肝之病，风之象”。《医醇剩义》说：“颤振者，瘛疭之属也，动于四肢者，为瘛疭；动于头身者，为颤振。盖木胜则风生。”《临证指南医案》指出：“拘挛者，筋屈不舒也，肝生瞤惕。”肌肉瞤动也属风证，责在阳气鼓动，如《圣济总录·卷第十二》说：“肌肉瞤动，命曰微风。盖邪搏分肉，卫气不通，阳气内鼓，故肌肉瞤动。”

（2）发作具有规律性

肝风病证具有反复发作与阵发性发作的特点，如以发作性生风失神为主证的痫证；醒则肢体动摇，睡则消失的颤振；反复发作，时轻时重，或作或止的肝阳眩晕，均具有反复发作的特点。

3.2 肝风的分类

肝风据其病机，可分为虚实两大类。《吴中珍本医籍四种·柳宝诒医论医案》说：“肝风之证，亦有虚实两种，而虚者为多。木郁则化火，火郁则生风，此实证也。血虚则木烁，木烁则生风，此虚证也。”

（1）肝风实证

①火热证：即热极生风，包括热盛动风证、营热动风证、血热动风证。①热盛动风证：症见高热汗出，口渴欲饮，颈项强直，手足抽搐，舌苔黄燥，脉弦滑有力；②营热动风证：症见身热晡甚，口渴不欲饮，烦躁，两目上视，手足瘛疭，颈项强直，甚则角弓反张，舌红绛无苔，脉弦细而数；③血热动风证：症见壮热神昏，头晕头痛，手足搐搦，颈项强直，角弓反张，甚则四肢厥逆，吐血衄血，皮肤红斑，舌绛而干，脉弦数。

②气郁证：肝气郁结不畅，气血失和而生风。《吴中珍本医籍四种·缪松心医案》说：“肝郁化风，眩晕善悲，不得寐。”气郁化风证，以情志刺激为病因，以肝气郁结、不能畅达为病机，以眩晕、肢体颤抖、筋脉拘急、时作时止，与情绪波动密切相关为特征。

③气逆证：肝主筋膜之病，肝气失和，逆而不畅，动乱妄行，则筋脉失荣而生风。《圣济总录·肝藏门》说：“肝藏气逆，手足拘急，面青多怒，胁下苦满，或时眩冒。”《吴中珍本医籍四种·柳宝诒医论选案》指出：“肝气逆则胀闷，肝风动则眩晕，脉象弦硬，木郁不达。”《知医必辨》说：“若其人并无所制，而善于动怒，性不和平，愈怒愈甚，以致肝气肆横，胁痛并作，不时上火，头痛头晕……乃肝火化风。”情志失调为其病因，肝气疏泄失常、动乱妄行为病机特点。

④阳亢证：即肝阳亢逆而化风。①风阳上冒：症见头目昏眩，手足抽搐，或头痛不止，猝然仆地；②水不涵木：症见头晕耳鸣，或口眼歪斜，舌謇语涩，如身在云中，或兼肉瞤肢麻，下肢痿软无力，足废不能行。

⑤肝风夹痰：症见眩晕头痛，或半身不遂、肢体震颤、肌肤麻木，言謇语涩，口舌歪斜，舌苔滑腻，脉滑。

（2）肝风虚证

肝经气血阴阳不足，也可发生风病。故《仁斋直指方论·虚劳》说：“肝家虚，则筋挛目眩。”

①阴虚证：由肝阴亏虚，筋脉失养所致，症见神倦瘛疭，脉气虚弱，舌绛苔少。

②血虚证：肝藏血，以血为体，肝血不足，筋失所养而不柔。《吴中珍本医籍四种·柳宝诒医论医案》说：“血虚则木烁，木烁则生风，此虚证也。”《中国医学大成·叶天士晚年方案真本》说：“肝血内乏，则阴虚于下，阳愈上冒，变风化燥。凡脚气筋挛骨痛，无脂液濡养。”症见头晕目花，耳鸣，肢体麻木，手足拘挛，振颤，肌肉瞤动，目涩。

③阳虚证：肝风的阳虚证，常见病机有二：一是肝阳亏虚，阳虚不能温养，肝之筋脉失养为病。《圣济总录·疹筋》指出：“肝气虚寒，筋脉瞤急见于外”，“肝虚生寒，脉数筋急”。二是中焦阳虚，阳气不能外达四末，手足筋脉失于温润。小儿之慢脾风常见此证。

④气虚证：肝藏血，以气为用。气宜疏泄，又主温煦。肝气不足，疏泄无力，血气不行；温养失职，经脉不荣。《圣济总录·疹筋》说：“肝气虚寒，筋脉急见于外。”《太平圣惠方·肝藏考》谓：“肝气不足，则目不明，两胁拘急，筋挛……是肝气之虚也。”

（3）实虚夹杂证

①阴虚阳亢：症见头目眩晕，或头目胀痛，满面潮红，耳鸣，目涩，口渴，心烦少寐，下肢无力，脉弦滑，舌红少苔。

②土虚木旺：症见肢体麻木，或头摇肢颤，动摇不定，头晕目眩，饮食减少，腹胀便溏，神疲乏力，舌质淡，苔薄白，脉弦细。《金匮翼·颤振》说：颤振“乃肝之病，风之象，而脾受之也……土气不足，而木气鼓之。”

由于肝风病机极为复杂，治法亦有区别，但总以息风柔肝为要，实证治以祛邪达肝以息风；其虚者治宜补虚柔肝息风，或补虚泻实兼而用之。