一、病案简介：
罗**，女，79岁，2型糖尿病15年余，间服二甲双胍，因胃痛腹泻而停药，血糖控制不良；近5年来神疲气短、常发头昏、容易感冒、手易微颤，口常微渴、手足发麻；空腹血糖波动在7.5-9mmol/L、餐后2h血糖波动在10-11.5mmol/L之间，无高血压和高脂血症。
一诊：2015年1月18日
1周前感冒，寒热头身酸楚虽去，但头昏不能起床，口苦便干，纳差欲呕，心烦梦多，痰黄量少，且平素的口干、气短、手颤加重，舌稍暗红、苔白稍腻，脉弦滑稍数尺沉弱。予和解少阳为主，兼顾三阴：1、汤剂：小柴胡汤合李东垣半夏白术天麻汤合六味地黄丸加减：柴胡15g 炒黄芩10g 姜半夏15g 生地黄30g 黄精10g 山药10g 麦冬15g 生晒参10g 天花粉10 生黄芪30g 天麻15g 炒白术10g 炙甘草5g 生麦芽15g：7剂。2、全程遵守合理膳食：“二少、二多、二适、二不”。
二诊：2015年1月25日
甚效，欲呕、口苦去，黄痰消、胃口开、大便畅、腹胀除，睡眠转佳，精神变旺，但仍有头昏和口干、气短神疲、手足发麻，舌稍淡红、苔薄白中根部略腻，脉弦滑沉稍数。此少阳已解，宜集中益太阴脾气、兼养少阴之阴和厥阴之风，并佐化痰：上方去柴胡和黄芩，加黄连5g 苍术10g，钩藤20g（后下）：7剂。
三诊：2015年3月2日
效续，食纳佳，头昏和口干去，气短和神疲改善。但仍感左足麻痛，检查提示糖尿病周围神经病变，且仍手颤；脉弦滑尺弱，舌嫩红、苔薄白根略腻。此年高病久，脉络受阻，从三阴气阴两虚夹风中求治：半夏白术天麻合彭坚经验方石斛鬼羽箭汤加减：石斛20g 鬼箭羽20g 苍术10g 玄参15g 生黄芪30g 山药15g 生地黄15g 葛根30g 丹参10g 僵蚕10g 天花粉10g 枸杞10g 地骨皮10g 乌梅10g 稀莶草10g 人参10g 炒白术10g；21剂。同时，在注意膳食的“二低、二高、二适、二不”的基础上，开具2个食疗方，每天轮流食服。食疗方1、猪胰一具（或猪肚半具）+黑豆50（或绿豆100克）：为1人1天量， 2-3天1次，炖煮成食疗煲，作食疗方吃，可一餐吃完，也可早晚匀分纳入。食疗方2、山药莲子芡实薏苡仁五豆粥：山药30g 莲子肉15g 芡实10g 薏苡仁30g 黑豆30g 赤小豆20g 黄豆20g 红豆20g 小米100g。为1人1天量，蒸煮做成粥食，每天一料，用代早餐或晚餐之主食。
四诊：2015年3月26日
诸症继续向愈，如头昏、口干不再，左足麻痛明显减轻，胃口开，精神作，精力增，食睡眠善，大便可，食量在控制，尤其是血糖检测，空腹6.7mmol/L，餐后2h 8.8mmol/L，仍手颤，舌淡紫苔薄白，脉弦细弱稍数，经受了春节饮食干扰的考验。仍从脾胃气血不足，肾中阴阳两虚，兼瘀血阻络，痰湿蕴结治。半夏白术天麻合彭坚经验方石斛鬼羽箭汤+河车大造丸+六味地黄丸加减：做成非糖型木糖醇药丸：石斛20g 鬼箭羽20g 苍术10g 玄参15g 生黄芪30g 山药15g 生地15g 熟地15g 山萸肉10g 葛根30g 丹参15g 僵蚕10g 天花粉10g 枸杞10g 地骨皮10g 乌梅10g 稀莶草15g 鹿衔草15g 稀莶草15g 白人参10g 炒白术10g 鹿角片3g 龟甲片3g 紫河车5g 怀牛膝10g 肉苁蓉10g 锁阳10g 柏子仁10g 麦冬10g 天冬10g 五味子5g；14剂，每次8-10g，早中晚三次，饭后温开水送服。食疗方依旧，头昏、口干、血糖升高时，停药丸，间服3月2日汤剂，每次7-10剂。其女微信告：未服任何西药，上法坚持只坚持吃中药丸，结合食疗方法，血糖一直稳定在空腹6.9mmol/L，餐后2h9.3mmol/L，头昏口干未再、左足麻痛基本消失、手颤减轻。索原方再做药丸一料，服三个月。【临床体会】
1、表里同病，表里同治，解表用小柴胡汤：患者系太阴、少阴气阴两虚兼厥阴风阳上冒之体，复感风寒，首诊邪在少阳之未愈。外感使血糖升高，口干头昏、神疲气短、手颤手麻诸症加重；邪在少阳，故出现口苦口干、欲呕纳差、痰黄量少等邪在少阳之症。如此表里同病的糖尿病，只要病势不急，则宜表里同治。治里意在治人之宿病，治表意在治人之新病。本案之表，不在太阳，而在少阳。用小柴胡汤用外可肃太阳之余邪，内可益太阴之气虚，更可清足少阳之胆火，疏手少阳三焦水湿之通道，而尤以疏瀹三焦水湿具有战略意义，它能使痰湿消化于无形。因为痰湿是糖尿病的次生病理产物，“燥化”和“疏通”具有同等治疗意义。本案之里，是年高三阴气阴两虚“体情”，显露在外的是血糖升高，所以全程用李氏半夏白术天麻汤合六味地黄丸。
2、不能食、口渴、头昏，用李氏半夏白术天麻汤：太阴气虚消渴病，按李东垣经验“不能食而口渴者用七味白术散”，但如果头昏为主的“不能食、口渴”，则既有清阳不升又有浊阴不降、既有太阴气虚又有厥阴风泛，故本案选李氏半夏白术天麻汤作为基础方。
3、糖尿病三阴气阴两虚夹痰夹瘀验方——石斛鬼羽箭汤：降糖西药效果比中药来得直接，但对于控制糖尿病的并发症则绝对逊色于中药。临床上，只要遵医嘱，降糖不难，难在有效地防止和减轻糖尿病并发症的发生。因为有些并发症即便血糖控制在正常范围仍然在悄然发展，而糖尿病的最后的“麻烦”就在它的大小血管的并发症上。因此，中药治疗糖尿病的任务不仅仅是降糖，更重要的是控制并发症发生和发展。
笔者采用汤、丸、食疗三法并举防止糖尿病并发症。其中汤、丸分阴阳两虚和气阴两虚，先汤后丸，食疗则同。其中，属气阴两虚者，验方石斛鬼羽箭汤是一张效方，但要配合六味地黄丸才能基本吻合三阴气阴两虚。本案三诊以后的诊疗思路和选方用药，即是基于此。石斛鬼羽箭汤（石斛30g 鬼箭羽30g 苍术10g 玄参15g 黄芪30g 山药15g 生地15g 葛根30g 丹参10g 僵蚕15g 天花粉10g 枸杞10g 地骨皮10g 乌梅10g 稀莶草10g）是湖南彭坚教授的经验方，针对的即是三阴气阴两虚夹热象、兼瘀痰的糖尿病并发症，如糖尿病足、糖尿病肾病、糖尿病微血管皮肤麻木等。对三阴阴阳两虚者效果不理想。在具体应用时，仍感填补少阴精血药偏少，故合六味地黄“三补”（地黄、山萸肉、山药）。其中几味药值得玩味： （1）石斛：甘淡微凉，能养胃阴滋肝肾，清热润燥濡润脉道，扩张血管，近年来发现其还有显著降血糖和血胆固醇与甘油三脂作用，是防治心血脑管疾病的一员“新秀”。难怪《原病玄机》的石斛夜光丸可防治多种中老年目疾尤其白内障，《外科真铨》的顾步汤是治糖尿病足“专方”，这两首方都是以石斛为君药，说明石斛在防治糖尿病尤其是其并发症上，举足轻重。（2）鬼箭羽：乃国医大师朱良春老师经验：“味苦善于坚阴，性寒入血，又擅清解阴分之燥热，对糖尿病阴虚燥热者，每于辨治方中加本品30克，能止渴清火，降低血糖、尿糖，屡收佳效。因其活血化瘀之功，对糖尿病并发心、脑血管和肾脏、眼底及神经系统等病变，有改善血液循环，增强机体功能，既能治疗，又可预防，实为糖尿病之上选药品”。现代研究也发现其降血糖及其对微血管的治疗效果。（3）僵蚕粉：咸辛平，化痰息风、散结止痉之药，用治糖尿病为经验用药，单独研末服用就有较好的降血糖作用，每次3克，每天2次。且有降血脂和抗过敏的作用。（4）天花粉：是传统清热生津治疗口渴的老牌效药，又善治皮肤疾病如并皮肤病的疮疡类，仙方活命饮即用本品。因此可治疗麻木疼痛之类并发症。（5）枸杞及其植物的根皮“地骨皮”：两者都有降血糖的作用，前者通过补肝益肾，后者（地骨皮）通过清虚热，能够调整植物神经而有止汗作用，因此是治疗糖尿病植物神经功能紊乱引起的多汗效药。（6）乌梅：酸涩平，生津止渴，是治疗虚热消渴老牌药。可单用可入方，如《沈氏尊生》的玉泉散（乌梅，麦冬，天花粉，人参等）。现代研究发现：本药能抗皮肤真菌的作用，又能抗过敏，与本方的生地，地骨皮，黄芪，僵蚕一起，是治疗糖尿病皮肤搔痒的效药。（7）稀莶草：辛苦寒，祛风湿，通经络，自古作为单味药治疗风湿疼痛麻木的药物。又解毒止痒，是治疗皮肤搔痒的效药。此外，本品有预防中风治疗中风后遗症和延年益寿作用，可谓扶正祛邪两相兼顾。现代研究发现其能降血压和软化血管。但根据任应秋氏经验，得重用至50克始有通经络、软血管的作用。笔者喜用本药于血管病变中，以其药性平和，价廉易得，宜于久服，一般与鹿衔草，老鹳草合用。 4、胃口好而且吃得“好”糖尿病才治得好：辨证论治固然是中医的法宝，但它要建立在能吃、会睡、善动、心宽的基础上。糖尿病有其严格的饮食要求，但不能与节食或不吃划等号。不仅如此，还要胃口好，食欲佳，所用之药才能发挥其防治效果，所谓“有胃气则生，无胃气则死”。在“吃”的问题上，笔者治疗糖尿病把握二条：一是要有胃口，想吃才有治病的基础。本案首诊“纳差欲呕”恰是感冒难去，血糖升高的基础原因。二诊“胃口开”，说明方药对路，三诊以后“食纳佳”，才使疗效得以稳步渐愈。二是要会吃，即所谓的“合理膳食”。何谓“合理”？可概括为“二少、二多、二适、二不”，即少吃脂肪类和糖类食物；多吃纤维素和微量原素食物；适当吃优质蛋白和淀粉类食物（尤其是粗杂粮）；不抽烟和不饮酒。这种膳食要求与《黄帝内经》的“五谷为养、五畜为益、五菜为充、五果为助”的精神完全一致。不盲目缩减主食糖尿病发展才慢，合理膳食的糖尿病才好得快。
