在临床中如何辨别“效不更方”和“不效更方”的界限

在医疗上“效不更方”和“不效更方”依理似无非议，但在实际临床中是更方好、还是不更方好？

当更而不更，不当更而更，或当更而更之不当，其尺度如何掌握，无论是初涉杏林的新秀，还是久经战场的老将，常因辨析不清，把握不准而有所失误。

如何避免问题的发生，先从“效不更方”谈起。

01

效不更方

这是中医临床经常遵循的一项基本原则，也常作为尊重他人医疗成果的一种医德。如果对服之有效的方药一概不加分析、无限度地盲目使用，在治疗上常因超越病机、药过病所而失误。因此，要坚守“效不更方”时，应当考虑以下几点：

1.患者服药后，部分症状改善，有的症状消失，而疾病病因、病机的实质没有改变。

如服补心丹后，口干咽燥、口舌生疮、盗汗遗精、心悸失眠、便干尿赤等症状，有的改善有的消失，而舌红少苔、脉象细数等肾阴不足、心火亢盛的本质未变。

2.次要症状改善或消失，而主要症状无明显好转。

如服补心丹后，虚热盗汗、口干咽燥、头晕目眩、口舌生疮、大便干结等症状有所改善或部分消失，而虚烦不眠、心悸不宁、梦遗滑精的主症仍在。

3.疾病的病因病机、病证均有改善，部分症状消失，而未能达到治愈。

具有上述条件之一者，都应坚守“效不更方”的原则，否则，即便有效，也要考虑更方。

02

效要更方

“效不更方”在情理之中，而“效要更方”在常规之外，所以如果没有十分把握，往往容易出现失误。因此，“效要更方”必须认清以下几点：

1.或有症状已解，必有症状未消除。

例如，由脾胃气虚引起的头痛、发热，采用顺气和中汤或补中益气汤后，头痛、发热的或有症状已解，而面色㿠白、食少便溏、神疲乏力、舌淡脉虚等脾胃虚弱的必有症状没有消除。

前方对头痛、发热的治疗虽然有效，但也必须改用甘温益气、健脾养胃的四君子汤来固复本证。如果仍用前方，继服川芎、细辛、蔓荆子等辛散祛痛的药物，仍用升麻、柴胡升提清阳的方法，不但无益，反而会耗散气血，干扰气机，促成新的病证。

2.疾病的阶段不同，治疗方法各异。

如治疗肾阴阳两虚而偏于阴虚的病证，用甘温补阴、育阴涵阳的左归丸，可使阴虚阳亢的症状消失，而要填精补髓、恢复真元，必须改用阴阳双补的肾气丸或大补元煎。如果坚持“效不更方”，继续使用滋补肾阴的药物，势必导致阳虚阴寒的病证出现。

3.疾病由原始病因引起新的病因，发生另一种病变。

如因肝气郁结引起的胁肋疼痛、寒热往来，又进一步由气滞发展至血瘀，由血瘀而引起发热，采用疏肝理气的方法，可显一时之效，停药后症状又可复发。这时必须改用活血化瘀的血府逐瘀汤，治疗后因后果的病证。如果不识次第，认为前方有效便继续服用，可因病深药浅而贻误病机。

4.脏腑同病，病异而症同，病证混淆。

如病人既有胸膈痞闷、脘腹嘈杂的“郁证”，又有胸阳痹阻、胸闷胸痛的“胸痹”，这时采用行气解郁的方法，或宣痹通阳的方法，皆可改善或消除部分症状，看来有效，实际有得有失。

因为行气解郁的越鞠丸只适于“郁证”，而不适于“胸痹”；瓜蒌薤白半夏汤则善于宣痹通阳，而不适于行气解郁。遇到这种情况，“间者并行”的方法似可考虑，但不如按疾病的先后缓急，采用“甚者独行”的方法有利。

因为这两种病证，不但在症状表现上可相互混杂，而且郁证可以诱发胸痹，胸痹可以加深郁证。因而分别治疗，可以识别哪些症状是郁证引起的，哪些症状是胸痹引起的，有利于分清疾病的界限，集中药力，逐个解决。对此证有效，彼证更方的依据就在于此。但是，有的病证更方也不见效，那就要考虑下一个问题。

03

不效更方

不效更方，看起来容易，实际上要改得准确，并不是一念所得。首先要考虑不效的原因在哪里，大体有以下几种情况

1.方证相违

辨证时对疾病的病因、病机、病证认识不清，或被假象所迷惑，治疗时采用了与病证相反的方法。如虚证误用泻法，实证误用补法，寒证投以凉剂，热证用了温药如属这类情况，病人服药后不但不见效果，反而出现恶心呕吐、昏瞀瞑眩、满闷腹泻、汗出肢冷等危急证候。

同时也必须意识到，“实而误补，犹可解救；虚而误泻，莫可挽回”，“阳证热劫，阴可复；阴证投凉，阳即熄”的不同后果。

另外，服药后见到这种反应，更不能抱有“若药不瞑眩，厥疾弗瘳”的希望，一错再错，延误病机。必须采用反其道而行之的解救措施，纠正逆乱，稳定病情，而后调治。

的确，有的患者即便方药对证，服药后可出现一时性瞑眩不适的症状，但反应消失后，病情明显好转。这和药证相反，病证急剧加重的表现是不同的。

2.方药组合失宜。

①病重药轻，不及病所。如阴阳两虚、真元不足的病证，应该使用肾气丸、大补元煎之类的重剂补益阴阳，化生肾气，却用了调补脾胃、升阳益气的轻剂。

②病轻药重，过于伤正。如肺不布津、肠失滑润的大便秘结，宜用肃肺化痰、润肠通便的五仁橘皮汤，而用了滋阴润燥的增液汤。阴津不足的大便秘结，应当使用滋阴润燥的增液汤，却用了泻热通便的承气汤。

③病证虚实混淆，方药主次颠倒。如湿邪中阻，病因脾虚不运，治疗应当采用健脾为主化湿为次的香砂六君子汤，却用了化湿为主健脾为次的藿朴复苓汤。

④法对方不对。如营卫失调、阴不恋阳的“自汗症”，使用的是调和营卫、益阴敛汗的方法，而采用的方剂却是玉屏风散。

⑤方对量不符。如左金丸证，黄连与吴茱萸的用量不是6：1，当归补血汤中，当归的用量多于黄芪。上述种种治法，服药后不可能见效，但也不会出现明显的不良反应。也可能有的症状见好，有的症状变坏，这也和药证相反，所有的症状都见加重有所不同。不效更方是理所当然的，但有些疾病，在治疗中即便不见效果，也不宜随意更方，下而再谈这个问题。

04

不效不更方

有的疾病，发展至真元亏乏，沉疴痼疾，治疗时即便药证相符，“而积日之虚，岂能暂补所能挽回”，近期难以显效。再因医无定见，患者求愈心切，一不见效，便要易方更医，结果越改越错，最后归咎于病证疑难，复杂缠手，而失去施治信心。

因此，医生对久虚正衰和沉疴痼疾的病人，必须有明确的认识和长期施治的规划，否则，常因“不效更方”而失误。

对久虚的病证，辨证时只要能够把握阴虚阳乘、阳衰阴犯的因果关系和气虚而滞、血少气衰的相互作用，服药之后主观上没有不适的感觉，客观上不见不良现象，说明治法适宜，调补得当，“王道无近功”，即使疗效不显，也不要更方易法，待胃气始苏，肾元渐复，远期疗效自然显现。

例如治疗阳衰阴乘、右心衰竭的阴水证，初用真武汤合五苓散温阳利水的方法，可获明显疗效，乃至归复到四逆加人参汤、六味回阳饮、济生肾气丸等温阳固正、调节整体的方法时，则缓慢的效果一时难以得见。如果认为方不见效而改用其它方法，不但久治之功效废于一旦，而且阳衰水犯的现象又可重现。所以对阳气虚衰的病证，纠正阳衰以后，进入燮理阴阳、调和气血之时，只要服药平妥，不效不要急于更方，必待阳生阴长、气行血活而后效。

对积滞的辨证，关键在于分清气、血、痰、湿积滞的先后、新久，确立攻逐、消补的施治方法。服药后只要没有明显乏力、食减、患处疼痛加剧的表现，证明攻伐无过，补无偏执，必待正气渐复，积滞渐消，始见后效。

例如治疗气虚不能行血，右心衰竭所致的肝瘀血或心源性肝硬化，运用温阳利水方法后，阳复肿消，而胁下胀痛、腹满、不思饮食的症状一时不易改善。如症属积滞未坚的肝瘀血，每当祛其湿，补其气，调其血，导达经脉，荣卫流畅，则瘀血自消。如症属癥积坚实、正气衰败的肝硬化，必须坚守久虚缓补、久实缓攻、固扶正气、养血柔肝、攻补兼施的方法，始得后效。

如果一不见效，即改用活血祛瘀、行气止痛的膈下逐瘀汤，这样不但不会有效，反而可因攻伐太过，气衰血滞而出现神疲乏力、食欲顿减、肝区胀痛的不良后果。所以治疗一些慢性疾病，不能坚持有法守方、着眼于整体的恢复，常是医疗失败的主要原因。

总之一句话，用药如用兵，医生临阵，务必有一清醒的头脑，以免在更方问题上心无定见，束手无策。

本文摘自《中国百年百名中医临床家丛书——周次清》