国医大师思想荟萃——李辅仁教授

李辅仁（1919.6-)，男，汉族。首届国医大师，卫生部北中医科主任医师、教授，保健顾问。

*京城御医、安老扶康*

∎中国近代四大名医施今墨的嫡传弟子；

∎他长期负责党和国家领导人的医疗保健，总结了独特的诊治老年顽症的规律，屡起沉疴，被称赞“用药得当，可以通神”。

学术思想：

一、顾护正气，攻老年病

李老认为，人体的衰老是一个必然过程，盛极始衰是无法抗拒的自然规律。因此老年人的生理特点就是正气渐衰，维持生命活动的各种物质与功能都在全面衰退，五脏功能日益低下，生命状态处于较低水平的、很不稳定的平衡中，同时高度强调了肾与衰老和常见老年疾病的密切关系。

顾护正气，留人而后治病，是李老诊治疾病的特点。他强调治疗老年病，用药补勿过偏，攻勿过猛，用药要平和。老年人正气亏乏，五脏俱虚，故时刻注意顾护正气，即使要攻邪，也要兼顾攻补兼施。李辅仁较少使用龙胆草、黄连、栀子、大黄、附子、川乌、草乌、细辛、乳香、没药、地龙、全蝎等过于苦寒辛热或腥臭碍胃、损肝伤肾之品，既使使用也必是中病即止，或同时佐以和胃解毒药物，以防发生毒副反应。对于大苦大寒、大辛大热、峻猛攻伐及有毒之品，如麻黄、芦荟、芒硝、木通、二丑、大戟、甘遂和虫类药，则根本不用，恐老年人难以承受而发生各种严重的毒副反应。李辅仁在抢救危重症时，尤重扶助正气，固本培元。临证时独参汤、生脉饮、十全大补汤是李老常选的方剂。

李老临证中还特别注意固肾和脾胃。他经常询问患者食欲如何、排便是否正常、有无腰腿酸痛、行动坐卧是否便捷等，以了解肾和脾胃的状况。他治疗时常加入和胃健脾、补肾填精之品。

李老用药善用甘寒。他临证时大苦大寒之品使用不多，转而多以甘寒之品替代。他告诫后学：一是患者多为老年人，对药物的耐受力极差，不宜使用过于苦寒之品；二是患者多为北京居民，北京气候干燥，患燥热者多。甘寒药物可清热润燥、养阴生津，最为适用，而苦寒之剂却有截阴之弊，过用恐加重症状；三是苦寒药物口感差，影响患者的依从性，甘寒之品却无此缺点。

二、兼容并蓄，中西合璧

李老反对门户之见，主张中西医精诚团结，取长补短，在医疗实践中发挥中医优势。他力倡辨证与辨病相结合。他认为中西医结合之关键，在于辨证与辨病相结合，而不在于理论体系之争鸣。医生治病辨证的关键不在大同，而在小异。他主张，临床上要抓住主证、断然处方。对于疑难重证，要有“药到而立起沉疴”的胆识，对“经方与时方”要灵活化裁运用，在制方用药上要做到不求标奇立异，唯疗效必须出奇制胜。

李老竭力倡导当今为医者不可各执一端或固守门户之见，而应在临床实践中整体的、辩证的、发展的认识人体与疾病，不断学习、吸收各医家的学术观点与诊疗经验，博采众家之长，因人、因地、因时治宜，辨证论治，治病求本，方能永远立于不败之地。而且，精诚团结，通力合作，取长补短，才能树立良好的中医形象，保证中医事业的蓬勃发展。

他认为当今的时代是中医学与现代医学并存的时代，中医学不仅不再是“独此一家”，甚至有被异化、被取代的危险。中医同道及广大患者自然知晓中医学的独特魅力，但是不能否认现代医学以其严谨的逻辑、直观的形态表述、快捷的疗效等优势占据了医学的主流地位。在这样的大背景下，中医工作者就不能仅仅着眼于自己内部的交流与学习，而应尽可能多地学习和掌握现代医学知识，扩大知识面，不断吸取现代医学、科学的养分，将他人之长为我所用，不断发展与完善自己。

三、用药平实无奇，实则疗效显著

李老临证时非常注重遣方用药的安全、有效与经济，他认为临床疗效不好，除医疗水平之外，一个不容忽视的原因就是患者用药的依从性问题，尤其是在慢性疾病的治疗过程中。中药汤剂具有容易吸收、起效迅速、极具个体化、疗效肯定的特点，可随证灵活加减，特别能适应辨证论治的原则，而且各味药物之间相互促进、相互制约，使疗效增强，毒副作用减少，各味药物的功用得到了充分发挥。但中药汤剂也具有体积大、制备繁复、不便携带与保存、口感差等弊端，严重影响了它的依从性，很大程度上限制了其在临床中的运用，制约了中医药辨证论治、注重个体化理论的发展。为了尽量规避这些不足，李老逐步摸索出了一套方法，注重汤剂依从性的指导思想具体总结为“简、便、廉、验”的汤剂用药原则。

1.简。所谓“简”即简单，即抓取简单、制备简单。从以上的统计结果可以看出李老用药多为人们熟知的常用药：黄芪、茯苓、枸杞、丹参、川芎、天麻、苏梗、银花等，毫无怪癖生涩之处，随处皆可配到。他从不使用地方药、稀缺药，处方书写也力求正规清晰，更不会以鲜为人知的别名来故弄玄虚，以免患者或家属遍寻不着，从而难以依从医嘱，延误治疗。 对于汤剂的制备，李老认为应尽量选取利于煎煮、不易沉底糊锅、容易澄清的药物，若难以避免，则注意用量用法，并详告病人或家属煎煮方法，以减少煎煮麻烦。

2.便。所谓“便”即便于服用、便于吸收。（1）处方时应考虑到汤剂的观感、口感，使之利于患者服用。许多虫类药物，如蜈蚣、蛰虫、九香虫等，外观丑陋、令人生厌，而且煎煮后气味腥臭，难以下咽。李老认此类药物对感官的恶性刺激， 会令许多患者避之犹恐不及，很难遵从医嘱按时服药，处方时应杜绝使用。另有一些药物，如苦参、胆草、川楝子等，味极苦，口感很差，病人往往不愿接受，若能避免当尽量不用，而用其他药物替代，或加入适量甘草调剂口味、改善口感。（2）注意减轻服用汤剂后的毒副反应，提高汤剂依从性。如果患者服药后胃肠反应太大，或不易吸收，甚至影响了正常饮食，为其带来了额外的痛苦，病人必然拒绝服用。因此，李老处方中皆为党参、黄芪、茯苓、白术、枸杞、天麻、葛根、猪苓、银花、丹参、川芎等性味平和、口感观感均宜、无明显毒副作用之品，患者依从性很好。他很少使用或不用金石类及可致呕恶的药物，如青礞石、制乳没、制胆星、紫河车等，若无法避免则必加和胃降逆之品，如竹茹、木香、砂仁、焦神曲等，以佐制其不良反应，这在前面的统计中也有所体现。此外，中草药中有一些可损害肝肾功能的有毒药物，如关木通、马兜铃、朱砂等，病人服用后短期内可能并无明显不适，但长期服用则会带来某些不可逆的损伤，尤其对于老年人或肝肾功能差者，甚至可危及生命。李老处方中是坚决禁用此类药物的。（3）药性皆偏，当补勿过偏，攻勿过猛。峻补之品多性燥力猛，易壅塞气机，升阳助火，副作用大。许多慢性病患者，尤其是老年患者，病程长，病机复杂，寒热虚实多纠缠不清，补益扶正当循序渐进以缓图之，为求速效而峻补，往往会导致新的阴阳不平衡，甚至危及生命。而虎狼之药攻伐猛烈，易劫夺气血，败坏脾胃，损伤肝肾，令邪虽去而正大伤，甚至邪未去而正已伤，纵然求之心切，反与初衷背道而驰，因此前人才有攻邪衰其大半的训诫。无论峻补或猛攻，其治疗过程中的损伤都是病人难以接受的，会直接影响药物的依从性。所以李老根本不用鹿茸、鹿鞭、海狗肾、生麻黄、甘遂、大戟、芫花、二丑等药，基本不用红参、川草乌、生大黄、三棱、莪术等，若用必配伍其他药物，以和胃、解毒、滋阴、潜镇、收敛等，使升中有降，补中有泻，塞通配合，开阖有度，扶正而不留邪，祛邪而不伤正。

3.廉。所谓“廉”即费用低廉。医疗费用太高常常成为患者遵从医嘱的障碍，降低医疗费用应该是医者时刻注意的问题。许多人以为贵药即是好药，如人参、鹿茸、冬虫夏草、藏红花等，是补益之品，对人体有好处，多用无害，花多少钱在所不惜。另有极少数医生医术不精，辨证不明，或为取媚患者，滥用补益药、贵重药，给患者和国家造成很大损失。李老认为药本无贵贱，对症则良；法本无高下，应机则宜。某些药物资源匮乏，价格昂贵，不可滥用。李老运用贵重药一定在辨证的前提下，用得精，用得恰到好处。李老认为某些贵重药，药效并非像传言一般神奇，如雪莲、灵芝、燕窝以及各种高价保健品等，临床使用并无必要，反徒增病人的经济负担，况且许多常用药也可达到同等疗效，何必舍廉求贵呢！

4.验。所谓“验”即效果灵验。无论“简”、“便”或“廉”，最后都应以“验”为前提和中心。没有疗效的方药，再简便、再廉价，已毫无意义。因此，提高疗效才能提高患者战胜疾病的信心，才能说服病人坚持治疗，更好地依从医嘱，才能从根本上提高患者的药物依从性。辨证论治是中医基础理论在临床中的具体体现与实际运用，是中医学的精髓，是临床疗效的保证，脱离了辨证论治，中药的运用就成了无本之木，临床疗效也将无从谈起。故辨证论治，有是证用是药是李老一贯坚持的原则。体现出了方从法立、药随法出、一切皆遵循辨证论治原则的思想，这也正是李老多年来能够取得卓著疗效的关键。

摘录至网络及：[1]张剑,黄飞,李怡.从李辅仁用药频次浅谈如何提高中药汤剂依从性[J].北京中医药,2008,27(12):928-929+967.

国医大师是中医药行业的最高荣誉，是从全国中医药系统从事临床工作的中医药(包括民族医药)人员中遴选出来的，均为省级名中医或全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，同时还要具备品德高尚，获得社会广泛赞誉;为发展中医药事业作出突出贡献;中医药理论造诣深厚，学术成就卓越，在全国及行业内具有重大影响;从事中医临床或中药工作50年以上，在群众中享有很高声誉等条件。