117疫情观察：新冠无症状感染的威胁 | 史隽·Ⅲ
新冠疫情在全球蔓延至今，无症状感染已成为人类现在面临的最大威胁之一。昨日的《117疫情观察 | 史隽·波士顿篇·Ⅱ》中记录了科学界、医药界为病毒检测所做的努力，接下来的文字详细分析了无症状感染新冠病毒的可怕之处。
“117疫情观察”系列往期：
最近觉得这个病毒实在是太难防控了。回头看，恐怕只有在2月初就能研发出Lipkin教授一直想要的“能够检测无症状或者轻症状感染者”的检测法，然后还要能大规模的全民排查，才能控制得住疫情。
之所以有这个想法，是由于读了3月10日《彭博商业周刊》（Bloomberg Businessweek）的报道。这篇报道讲的是美国如何谨慎处理“美国零号病人”—— 一位居住在西雅图、回武汉探亲的35岁中国男性 ——却仍然不能避免病毒在社区扩散的事。
这位男性1月15日从武汉回到美国，很快出现了低烧、咳嗽等症状。因为他曾看到美国CDC发出的警报，决定到医院检查一下。于是，他于1月19日到西雅图北郊的一家急诊诊所就诊，并在候诊室里戴上口罩。在得知他的旅行史之后，诊所给他抽了血，并取了鼻子和咽喉样本，随后打电话通知州和县的卫生官员。卫生官员连夜把样品送到CDC在亚特兰大的实验室分析。就诊后病人被告知要在家里隔离，卫生官员第二天早晨还对他进行了随访。第二天下午，测试结果出来：阳性。晚上11点，美国宣布第一例COVID-19确诊病人。
县卫生官员找到了与该男子接触的70人，其中有50人同意接受鼻拭子检查，检测结果都是阴性。14天后这些人都没有生病。2月21日，这位男性被认为已完全康复。
随后的很长一段时间，西雅图都只有一例确诊病例。然而，还是有人遗漏了。
西雅图地区有一个叫做“西雅图流感研究 (Seattle Flu Study)”的项目，这是一个多机构的协作研究，用于检测、监视和控制西雅图的流感。研究人员收集西雅图地区有流感症状的居民的鼻拭子样本来分析。2月25日，华盛顿大学医学院一位参与了西雅图流感研究的医生，Helen Y. Chu医生，和同事们开始对样本进行新冠病毒测试。2月28日，她们发现了一个新冠病毒样本。
这个样本几天前取样于一名有轻微流感症状的少年。他在距离美国零号病人居住地约15英里处的一所高中上学。这位少年只有很轻微的症状，没有旅行史，和零号病人没有任何接触。因此，他并不符合当时美国CDC测试新冠病毒的条件：有发烧和呼吸系统症状，并且有中国武汉的旅行史。
这个时候这位少年已经痊愈了。
西雅图流感研究小组的科学家迅速对这位少年的病毒基因进行了测序。测序结果发现，这位少年感染的新冠病毒的基因序列，除了三个小突变外，和美国零号病人的基因序列基本相同。他的病毒基因序列还包含一个关键的遗传变异，在数据库中，仅有两个早期的中国样本存在这一变异。
研究人员又测试了冰柜里一些旧的样本，发现了可以追溯到2月20日的西雅图新冠病例。西雅图弗雷德·哈钦森癌症研究中心 (Fred Hutchinson Cancer Research Center) 的病毒基因组专家特雷弗·贝德福德（Trevor Bedford）认为，有97%的几率，这位少年感染的病毒是美国零号病人的直接后代。这意味着，新冠病毒在西雅图社区里面可能已经默默地传播了大约六周，感染了数百人。
后来的情况证实了贝德福德的结论：华盛顿州从后来的病人身上分离了病毒的基因组，测序支持了第一二个病例之间的关联；在零号病人以后，病毒已经在西雅图社区传播开了（西雅图是华盛顿州最大的城市）。
回想起1月国内报道的河南安阳的一个家庭感染群：一位在武汉居住的20岁女士1月10日回到家乡安阳，出了14天潜伏期以后没有任何症状。她的父母和另外三个家人均无武汉旅行史，却相继发病并确诊感染新冠病毒。我当时的猜测是，这位女士是不是潜伏期较长，只是暂时还没有显示症状。
这个病例后来在JAMA和Clinical Infectious Disease上都发表了。这位鲁某某女士，直到2月11日，也没有发烧、胃肠道或咳嗽和喉咙痛等呼吸道症状。
1) 一个3月6日发布在医学预印本medRxiv的研究——来自华中科技大学公共卫生学院的模型分析，认为截至2020年2月18日，武汉有3.74万人感染了新冠病毒。但至少59%的感染者是无症状或者轻症状。这些人都没有被测试过，但很有可能会传染别人。（https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.03.20030593v1）
该模型假定社区中的每个人接触任何其他人的机会是一样的。然而实际情况是，一般大部分人都是接触亲朋好友多一些，因此可能高估了无症状或轻症状感染者的比例。
2) 另一项研究调查了2月初从武汉撤离的565名日本公民。3月14日预发表于《国际传染病杂志》（International Journal of Infectious Diseases）上的论文指出，这些撤侨人员里有13位感染了新冠病毒，其中4人 (占31％) 从未出现症状。(https://www.ijidonline.com/action/showPdf?pii=S1201-9712%2820%2930139-9)
3) 最著名的还是关于日本邮轮钻石公主号的研究。3月12日发表在《欧洲监视》（Eurosurveillance）的研究显示，钻石公主号上大约700名感染者中约有18％从未出现症状。但是钻石公主号上的乘客平均年龄比较大，感染病毒以后更容易出现症状。因此日本研究团队估计普通人群的无症状感染率可能接近31％。
综合这些结果，研究人员认为，无症状或者轻症状感染者可能占所有感染者的40-50%。
注意：这里的无症状 (asymptomatic) 感染者，不是早期常说的潜伏期无症状 (presymptomatic)。潜伏期的意思是最后还是会出现症状的，而无症状感染者即使感染了病毒，也没有症状，过了一段时间以后，病毒也能被体内的免疫系统清除。还有一些轻症状感染者，因为症状很轻，稍微休息一下就好了。从流行病学防控的角度，不用刻意区分无症状和轻症状，因为这两种感染者通常自己都不知道曾经感染过病毒。但是可以用血检抗体的方法来确认是否真的有过感染，从而估算这类感染者所占的比例。
那么无症状、轻症状感染者 ，以及潜伏期内（未出现症状）的感染者会释放病毒传染别人么？
答案是：会！
好几个研究发现，无症状和症状很轻的时候，也能释放病毒，感染别人。
1) 3月8日发布在医学预印本medRxiv的一篇文章里，一个德国团队发现，一些COVID-19患者在患病初期症状很轻的时候，咽拭子中的病毒水平最高。这意味着病原体很容易通过咳嗽或打喷嚏被释放并传播给他人。（https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.05.20030502v1)
2) 广东省疾控中心发现17位COVID-19病人在患病后，体内的病毒量很快就变得很高。还有一个感染者从未出现症状，但能够释放和有症状的患者相同量的病毒。这个结果发表在《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine）上。（https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2001737）
这些数据证实了许多科学家的怀疑：某些患者在无症状或者轻症状时就可能具有高度传染性。但这个现象有多普遍还不清楚。
另外，根据一个中国的统计，56%的孩子感染以后也是无症状或者轻症状，但他们可能可以传染别人。
用个不太严谨的通俗比喻，这些无症状或者轻症状感染者在带有病毒的时候，就像是中间宿主，自己不发病或者症状很轻，但是身上带毒，可以传染给别人。大部分无症状或轻症状感染者都是年轻人。
再考虑到，会出现症状的患者在潜伏期无症状时候也能传染别人，这个病毒超级难控制啊！除非能满足下面几个条件，才能在一个有人口流动的地方完全控制住病毒的传播：
有一个Lipkin教授2月初从中国回来后就想要的敏感准确的测试，能够检测出无症状或者轻症状感染者；
有能力定期进行全民排查，因为今天测试阴性不代表明天还是阴性；
把所有无症状或轻症状的感染者找出来隔离。
1月底到2月初的中国，虽然不具备上面的条件，但执行了严格的封城，湖北人民做出巨大的牺牲，足不出户，很大程度限制了人口的流动，有效地控制住了扩散。
这种做法，欧美国家基本是不可能复制的。首先，欧美人民天性就自由散漫，没那么听话。其次，总统、州长的权力很有限，强制执行足不出户估计会有侵犯公民基本权利的嫌疑。
现在美国各州的做法就是居家令“stay-at-home”或就地庇护令 “shelter-in-place”。二者在多数情况下只是术语上的区别。大多数州长宣布的是居家令，也有一些州和城市用就地庇护令。3月19日，加利福尼亚州是第一个宣布这样做的州，随后是纽约州。现在美国已经有31个州以及许多城市和县都颁布了类似的法令。
每个州的规定可能会有细节上的不同，但是在大体上很相似：要求居民除了某些必不可少的活动外 (例如购买食物和看病)，尽量呆在家里。但是也强调，这些命令并不是完全禁止出户，鼓励居民在与非家人能够保持六英尺（近2米）距离的条件下出去散步或锻炼身体。大部分非必需的商业机构也被要求关门，超市、药店和银行等保持营业。
美国从一开始采取的策略就是 “flatten the curve”。通过社会隔离（social distancing）和居家令等等，减缓病毒传播的速度，尽量把战线拉长，不要有很多人在很短时间内一起发病，挤兑医疗资源。但是这种做法是不可避免会影响到经济的。
这个病毒恐怕是专门和经济作对的……管管吧，经济停摆；不管吧，会扩散，医疗系统负担太大。
在没有疫苗和特效药的当下，各国都在平衡疫情对社会各方面的影响，努力找出适合自己国情的方法。希望在不久的将来，至少能有一个有效的药物来控制病情。
纽约州已有确诊病例将近6万，几乎占美国确诊病例的50％，已经被认为是美国COVID-19的震中。Trump周六下午向纽约市派出了一艘海军医院船“USNS Comfort”，在阴雨连绵的今天，终于到港。
船上有1,000张病床、12个手术室、80个重症监护室、一个药房和一个医学实验室。
但“USNS Comfort”并不用来治疗COVID-19患者的，而是把医院里的非COVID-19患者转院过来，解放出更多的床位给COVID-19患者。
马萨诸塞州（MA）的州长把居家令延长到5月4日。根据模型预测，MA的确诊病例会在4月7日到17日之间达到峰值。在MA西边伍斯特的一个会展中心 (DCU Center) 将建立一个有250张病床的临时医院，用来治疗需要监测的非重症COVID-19患者。还会在老人院里建立新冠病毒测试点，可以当场测试。联邦政府已经批准了MA的要求，届时会运来至少1000台呼吸机帮助抗疫。
州长在新闻发布会上特意提到，总部在波士顿的运动服饰品牌New Balance表示将会帮助生产口罩。看起来还挺时尚的。
前些天，很多服饰品牌例如Prada、Chanel、Louis Vuitton、Ralph Lauren、Brooks Brothers等都表示将帮助生产口罩。口罩是不是以后要成为街拍的标配了？
麻省总院的每日疫情总结加上了每一个死亡者的大致信息，大部分都是老人，今天还有一位100多岁的老人。愿死者安息。
美国CDC今天公布了一个新的大型研究。进一步证实了COVID-19在潜伏期时、有症状前1-3天有传染性。