内伤杂病要看李东垣

一、从大中医的角度看待李东垣

其实李东垣这个人名我们都比较熟悉,但是李东垣的学说我想对于很多临床医生来说还是相对陌生的。也许有人会说我是一个皮科医生,或者我是一个专科的医生,为什么要读李东垣,有必要吗?我想这个问题可以从两个方面来看。

从临床的角度来说,我们作为一个专科医生,我们在专科临床上用的理法方药也必须是建立在大内科的基础之上。对于一个专科医生来说,我们首先应该是一个合格的大内科医生,其次才是专科医生。

如果我们想在临床方面达到一定境界的话。不管我们是读张仲景也好,读李东垣也好,读金元学说、读明清学说也好,这实际上对每个专科医生来说都是必要的。

从临床角度来说,中医师要回归到大中医、大内科。我们读仲景和经方,实际上仲景给我们开创的是一个外感学派。尽管这样说有很多学者不一定同意,但是张仲景确实是从外感立论的。后世也有一部分医家从内伤考虑,但是真正把内伤理论体系构建起来,并在临床推广开来的是从李东垣才开始的。

也就是说,我们在临床上如果不读李东垣,我们对中医的理解则无法全面,或者对中医的把握往往有缺陷,这是从大中医的角度来说。

二、构建内伤学说

第二个问题我想和大家聊聊李东垣的成就。

我们都熟悉李东垣创立了脾胃学说,历史上说是补土派,但实际上脾胃学说只是李东垣的成就之一。

毫无疑问从李东垣开始脾胃在临床上受到更大重视,受到越来越多的医家的推崇,包括之后明清时候出现的温补学派也说明了这一点。我们通常说温补学说是脾胃学说的一种延续。

其实李东垣还有一个更大的成就,就是创立了内伤学说。

内伤学说相比较脾胃学说来说,没有那么大的名气。但实际上,李东垣的脾胃学说是在他构建内伤学说的时候顺带构建起来的。李东垣最大的成就正是在于他构建了中医学里面的内伤学说,也就是朱丹溪说的我们的医学到李东垣都齐备了,这个齐备指的是从外感学说到内伤学说都齐备了。

三、针对正气的治疗体系

再一个李东垣的成就,需要明确下来,就是从李东垣开始,明确地确立了针对正气的临床治疗体系。

这点也许很多学者不认为是李东垣的功劳,我们从《伤寒论》的角度去考虑,在《伤寒论》里面也重视正气,比如说保胃气存津液,这都是张仲景重视正气的表现,但是在《伤寒论》里面张仲景的处方用药主要还是针对邪气应用的,他是在祛邪的同时注意保护正气。

在《伤寒论》里面不管开太阳的麻黄、桂枝也好,和少阳的柴胡、黄芩,清阳明的石膏、知母,泻阳明的大黄、芒硝,温三阴的附子、干姜、吴茱萸等等一系列药,其实都是祛邪药。在《伤寒论》里面人参用的次数不少,但很少当过主药,包括草枣姜也都是在驱邪的基础上来佐用。包括《金匮要略》里面大部分方剂及对大部分疾病的治疗,他的组方仍然是祛邪的。

这里面涉及到正虚的主要是集中在虚劳篇里面,即便是虚劳篇里面张仲景的用药跟明清的温补派用药也是不一样的。温补学派是直接补虚,而张仲景很少直接去补虚,更多的是通过阴阳合化治疗虚证。从这个角度理解我们就可以理解小建中汤为什么那样组方,肾气丸为什么那样组方,包括酸枣仁汤它的组方跟后世组方完全不一样。

正是从李东垣开始,明确确立了针对正气的这种临床治疗体系,在易水学派的影响下,明清的温补派把这种针对正气的这个治疗推到了极致——也就是我们熟悉的,有一部分医生拿补中益气汤、肾气丸、六味地黄丸丸包打天下。这种状况张仲景的《伤寒论》和《金贵要略》里面,包括这种治疗手法都是没有的。

也就是说,如果把医学分成两大块的话,一大块是针对邪气来立法处方的,一大块是针对正气立法处方的,张仲景开创了针对邪气的体系,而李东垣开创了或者推广完善了针对正气的治疗体系。

有学者也说扶正可以祛邪,祛邪可以扶正,但不一样,治疗的着眼点不一样,直接会影响到医生在临床上处方的不一样。

四、藏气法时与升降沉浮辨证法

除了脾胃学说、内伤学说之外,李东垣还在脏腑辨证的基础上确立了藏气法时和升降浮沉辨证法。这样说,大家可能不一定有感觉,我给大家举个例子大家就明白了。

我们现在教材里面学到的,你比如说导赤散治心火、泻白散治肺热、泻青丸治肝火。这几个泻火的方子它出自于宋代钱乙的《小儿药证直诀》,这个就是脏腑辨证用药。

我们辨证哪里有火,就清哪里的火,哪里有虚,我们就补哪一脏的虚,这是钱乙小儿药证直诀上的辨证,也就是脏腑辨证治疗,我们现在教材上学的辨证基本上是钱乙的。

我们现在学方剂,学会了龙胆泻肝汤、黄连解毒汤、导赤散,在临床上见到哪个脏腑有火我们会用哪个方。但是如果李东垣去治,他可能会比我们想多一点,他会把这个藏气法时、升降浮沉合进去。

举个例子,我们用龙胆泻肝汤,里面只有柴胡一味药是升的,其他都是降的。龙胆泻肝汤的病症可以表现在皮肤,可以表现在头部、眼、耳、前后阴,如果我们用脏腑辨证,那么我们只要辨出龙胆泻肝汤证或者肝胆湿热证来,用上龙胆泻肝汤就没问题了。

但是如果病症摆在李东垣跟前,辨证用药就不一样了,如果这个病发生下焦,比如说前后二阴,他很可能不会用升散药,不会用柴胡作为引经药使用。如果这个病他发生在眼科、耳科或者头部,他就会减少下沉的药物而加用升散的药物,这就是李东垣在脏腑辨证的基础上向前跨的一步。

在先前的脏腑辨证里面,升降沉浮的应用是缺少的。

那我在临床中用龙胆泻肝汤治疗头面部的病症,一般也会加一点升散的药,祛风的药,有时候直接把龙胆泻肝汤跟泻黄散合用,或龙胆泻肝汤基础上加藿香防风,疗效往往比原方要好。

当然如果病症发生在下焦,这时候是不需要动的。或者如果病症发生在春天夏天,可能我们升散药会用到多一点,这个在李东垣的书里面都有所体现。(如《内外伤辨惑论》四时用药加减法篇章)

这是我想跟大家谈的李东垣的成就。

本文由高建忠教授讲座内容整理而成。作者/高建忠

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