进行性多灶性白质脑病并文献复习
患者，男，33岁，主因“言语不利1月余”入院。入院前1月，无明显诱因出现言语不利，起初为找词困难，逐渐进展至不能讲出流利句子，同时出现识字困难、记忆力、计算力下降。起病后不伴发热、头痛；不伴肢体无力；不伴抽搐；不伴视野缺损；不伴饮水呛咳。
既往史：体健，否认吸毒史、否认免疫抑制药物应用史。
个人史：夫妻关系不和睦、长期久居外地。
查体主要阳性体征：查体:T36.4℃,P84次/min,BP 119/78mm Hg。不全运动性失语、记忆力、计算力、复述能力下降，右侧肢体腱反射亢进，右侧巴氏征阳性。
入院后辅助检查。
1 检查内容
1.1 头部核磁（如图1～3所示）
1.2 脑脊液（2017-2-6)
脑脊液常规：细胞总数：1×106/L，白细胞数：1×106/L，脑脊液多核细胞：100×106/L。
脑脊液生化：指标无异常。
脑脊液蛋白电泳：指标无异常。
脑脊液病毒抗体：指标无异常。
脑脊液结核抗体试验：阴性。
细胞学、TBSPOT、Ho YoRi均正常。
1.3 血（2017年2月5日）：
血糖,肝、肾功能均正常。血常规：白细胞：2.63×109/L，淋巴细胞绝对值：0.8×109/L，中性粒细胞绝对值1.23×109/L。
淋巴细胞亚群：辅助性T细胞（CD4+)1.32%(参考范围31%～60%）。
抑制性T细胞（CD8+)73.94%(参考范围13%～41%）。
患者脑脊液JC病毒DNA检测：阳性，确诊为PML。艾滋病抗体初筛抗-HIV阳性,分离血清甘肃省疾病预防控制中心免疫印迹确认实验WB带型:P17、P23、P31、Gp41、P51、P66、Gp120、g P160,抗-HIV阳性。入院后给予抗病毒及对症治疗。家属知晓病情后,自动出院,1个月后患者死亡。
2 讨论
进行性多灶性白质脑病（PML）是一种亚急性脱髓鞘疾病，发病原因为John Cunningham病毒（JC病毒）激活而导致局灶或多灶性神经功能缺损。JC病毒是一种多瘤病毒，存在于约65%的正常人群中。这种病毒在城市污水中含量较高。它到达脑组织后首先合成早期病毒蛋白：T抗原；T抗原会引起少突胶质细胞溶解破坏，进而影响髓鞘合成，导致神经纤维髓鞘脱失及少突胶质细胞溶解性损伤。最常见于晚期HIV患者、以及白血病或者霍奇金淋巴瘤、多发性硬化和器官移植后需要长期使用免疫抑制药物的患者。
此病主要临床表现包括笨拙，进行性乏力，言语障碍或视野缺损，癫痫发作和神经精神病学和认知异常。
PML独特MRI表现为病灶经常在灰质-白质界面具有扇形边缘。此病的确诊有赖于组织病理学证实；若不能实施脑组织活检，诊断进行性多灶性白质脑病需具备以下要点：a.存在持续的进行性多灶性白质脑病典型临床的临床表现及症状；b.脑脊液JC病毒病毒DNA检测呈阳性；c.头部核磁发现有进行性多灶性白质脑病的典型影像学特征。
高活性抗逆转录病毒治疗（highly active antiretroviraltherapy HAART）可以使50%～60%的治疗患者MRI影像学病灶停止扩大。早期应用HAART可以使一年生存率提高到50%。联合康复治疗，病人病情可以缓解，有研究报道，经治疗后病人可以再次回归工作岗位。
艾滋病相关脑病简单总结：
艾滋病对中枢神经系统的损害分为4个方面：a.HIV病毒造成的原发性损害，例如艾滋病引起的脑炎、无菌性脑膜炎等；b.HIV病毒感染对神经系统造成的影响主要是机会性感染，例如弓形虫脑炎、巨细胞病毒性脑脊髓炎等；c.HIV病毒感染并发神经系统肿瘤，主要是非霍奇金淋巴瘤，偶有卡波济氏肉瘤等；d.脑血管病，例如HIV感染导致相关中枢神经系统血管炎、脑出血、脑萎缩及多发性腔隙性脑梗死等；
2.1 艾滋病脑炎
艾滋病相关脑炎是HIV病毒感染神经系统造成神经系统损害并出现相应的神经及精神症状，痴呆是其主要的临床表现，有的文献中也叫艾滋病痴呆综合征（HIV-associated dementia,HAD)是指认知和运动能力显著障碍的综合征，是HIV认知功能障碍最严重的形式，通常发生在HIV晚期。典型的HIV脑炎以注意力缺陷，抑郁症状和精神运动障碍为特征。结合艾滋病脑炎的相关临床表现，诊断应具备：(1)实验室明确的HIV病毒感染依据；(2)患者在数天至数月内出现进行性认知功能障碍及肢体运动障碍；(3)脑脊液化验排除其他病毒感染及肿瘤因素；(4)头部MRI表现为脑萎缩或正常。
2.2 机会性感染
1）隐球菌脑膜炎。（1）表现为急性或亚急性起病，多为亚急性起病，病初可出现轻度间歇性头痛，之后头痛症状逐渐呈爆裂样剧痛，常常伴有恶心、喷射状呕吐等症状；（2）多数病人伴随精神异常、发热，具有较长病程患者明显有虚弱、消瘦等临床表现，少数患者有抽搐症状；（3）约三分之一病人表现为意识障碍，表现为嗜睡、谵妄、昏迷等；（4）绝大多数患者神经系统查体出现脑膜刺激征阳性；（5）患者表现为视物重影、视力下降、眼球活动障碍等多颅神经损害表现；（6）少数患者形成脑疝直至死亡，部分患者出现肢体瘫痪。脑脊液检查发现压力明显增高，脑脊液涂片隐球菌感染阳性率高达85%。诊断隐球菌性脑膜炎的金标准是真菌培养;该过程可能需要达到10d的培养才能得到可靠计数。通常隐球菌脑膜炎不引起强化。这是与弓形体脑炎和原发性CNS淋巴瘤的鉴别的特点之一。
2）弓形虫脑炎。弓形虫脑炎是指主要侵犯脑膜、小脑以及脊髓等部位，临床常见的表现为截瘫、癫痫、肌痉挛、中枢神经局灶体征、复视、意识障碍、面瘫、呕吐以及脑膜刺激症等。PCR可检出弓形虫DNA，确诊有赖于脑活检。
3)CD8+脑炎。CD8+脑炎是一种严重但可治疗的HIV相关急性脑病，其特征在于弥漫性血管周围和脑实质内大量CD8+淋巴细胞浸润。该病需要和HIV抗体阳性的脑病病人进行鉴别诊断，尤其当CD4T细胞在正常范围时。组织病理学标志是弥漫性血管周围和实质内CD8+淋巴细胞浸润和反应性星形细胞增多。伴有HIV-P24蛋白微弱表达；缺乏多核巨细胞和CD4+细胞。该病临床表现主要包括进行性认知损伤，头痛和癫痫发作。CSF通常识别CD8+淋巴细胞增多症和高HIV病毒载量。而血液和脑组织基本检测不到病毒，这一点可以与HIV脑炎区分。血管周围炎症于强化显示可提示诊断。
CD8+脑炎是一种可治疗的HIV中枢神经系统并发症：如果怀疑此病，早期诊断（如果有必要，通过大脑活检）和皮质类固醇治疗，即使面对严重的和明显的持续性脑病也可能有良好的预后。
参考文献
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文献出处：彭炜,王玉梅,赵文泳,王扶骞,南元军,刘义民.进行性多灶性白质脑病并文献复习[J].甘肃科技,2020,36(20):146-148.