早读 | 骨盆骨折诊疗规范的专家共识，此版本必看！
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）旨在采用有循证医学证据的一系列围手术期优化处置措施，减少手术患者生理和心理刺激，达到从疾患和手术应激状态中快速恢复的目的。研究表明，实施ERAS临床路径可以缩短患者住院时间，降低并发症发生率和再入院率，减少医疗费用[1]。ERAS临床路径的实施需要外科医师、麻醉医师、内科医师、康复医师、护士及营养师等多个科室成员共同配合完成。
骨盆骨折作为创伤骨科中病死率较高、手术难度较大的一种较常见骨折，对其诊治目前虽已积累了许多经验，形成了一定共识，但一些方面仍存在争议。ERAS理念的引入，为骨盆骨折的诊治提供了更全面的平台--以患者为中心，全面优化围手术期的各个环节，并形成完整路径；也为诊疗方法的选择和优化提供了更为明确的导向和标准。因此，经全国创伤骨科专家及相关专业代表讨论，在循证医学证据基础上，以ERAS理念为指导，特制定本共识。在共识讨论会上，对与会专家就推荐意见进行问卷调查，得出'推荐率'和'强烈推荐率'。该共识适用于行择期手术的成年新鲜（受伤至手术时间≤3周）骨盆骨折患者。
骨盆骨折的急诊处理
（一）血流动力学评估
骨盆骨折多由高能量损伤导致，合并其他损伤发生率高，且存在大出血风险，为病死率最高的创伤骨科疾病。因此，对于任何高能量损伤的骨盆损伤患者，有条件时建议进急诊抢救室，遵循高级创伤生命支持原则，在监测重要生命体征的同时，联合胸、脑、腹部等外科会诊排除各自合并损伤。
骨盆损伤导致的大出血为创伤患者早期死亡的主要原因之一，因此急诊骨盆损伤首先要排除血流动力学不稳定或潜在不稳定。尤其对于不稳定的骨盆环损伤，建议尽可能进抢救室密切观察，除常规检测血压、脉搏、尿量外，应动态监测血气分析，检测剩余碱及乳酸水平，以在血压下降前或临床表现出现之前早期确认休克，并积极治疗。这符合ERAS减少患者应激反应时间的特点，可降低急性呼吸窘迫综合征及多器官功能衰竭的发生风险，从而降低患者早期或晚期病死率[2,3]。
由于骨盆损伤、尤其是高能量损伤存在盆内血管大出血风险，因此有条件的机构建议常规行增强CT扫描。这样不仅可以快速、准确地排除颅脑、胸部及腹部等合并伤，还可以明确骨盆损伤导致的邻近髂内外血管及其分支在盆腔内的出血灶，指导下一步治疗方案的选择，符合ERAS快速、全面的特点[4,5]。
推荐：对于血流动力学不稳或怀疑不稳的骨盆损伤，进行生命体征、血气动态监测（推荐率：98.6%，强烈推荐率：73.2%）。
（二）急诊液体抗休克治疗
对于血流动力学不稳定的患者，首先应是积极而快速的液体复苏，包括输液、输血及抗休克，同时要求在前述采血检查时一并做配血准备。当血流动力学不稳定时，应迅速开放上肢或颈部静脉大通道（14或16号针管），15~20 min内输入1 000~2 000 mL常温等渗晶体液，首选平衡晶体液，不建议选择胶体类。根据患者快速输液后的血压反应（表1），可明确出血状况并采取相应的处理措施。
表1血流动力学不稳定的骨盆骨折患者急诊快速输液后血压反应的临床意义
对于快速输液后循环仍不稳定的患者，继续输液将加重组织水肿及凝血功能障碍等，导致组织进一步缺氧并增加病死率，因此应尽早积极输血抗休克治疗，输血至少要做到血浆∶红细胞达到1∶2以上，必要时还可输注凝血因子，能明显降低病死率[6,7]。需要强调的是，对于循环不稳定继续出血的患者，在输液、输血的同时，根据对出血原因的初步判断应积极准备止血治疗。
氨甲环酸能减少骨盆损伤导致的出血，降低病死率，建议尽早使用（伤后3 h内），首剂量1 g或15 mg/kg静脉给药（持续大于10 min），之后8 h继续维持1 g剂量[8,9,10]。
推荐：对于血流动力学不稳定的骨盆损伤，应开通上肢或颈部大静脉通道，尽早输血，输血治疗时注意补充血浆或凝血因子，并早期应用氨甲环酸（推荐率：100.0%，强烈推荐率：80.3%）。
（三）急诊止血抗休克治疗
对于血流动力学不稳定的骨盆损伤患者，排除胸、腹部出血后，若液体抗休克治疗改善不明显，提示盆腔内有继续出血，应止血治疗。
骨盆损伤导致的大出血85%以上为静脉性渗血，通过恢复骨盆容积，增加骨盆压力，临时稳定骨折端等可以显著控制静脉性出血。院内建议首选骨盆外固定支架，在抢救室可经双侧髂嵴单针固定，具有操作简单、快速的特点，且不影响腹部及会阴部的观察。准备阶段可以考虑采用经双侧大转子的骨盆带或布单捆绑固定。
经上述骨盆制动后血流动力学仍不能维持稳定、尤其当增强CT有造影剂外泄的患者，可由介入科行动脉造影栓塞术。一般建议伤后3 h内尽早施行，能显著降低患者病死率[11,12]。
对于无介入科或需要较长时间等待的患者，外固定支架后若血流动力学仍不稳定者，建议迅速进手术室行真骨盆腔内填塞术[13,14]。
需要补充的是，虽然目前尚缺乏明确的造影栓塞或骨盆填塞指征，各医疗机构也缺乏统一的救治流程，但医院应根据自身特点，制定骨盆损伤患者的急诊处理流程，以缩短抗休克时间，从而降低病死率[15,16]。同时，对于伴随血流动力学不稳定的患者，急诊处理后应转入重症监护室进一步检测有关指标并积极支持处理。
推荐：止血治疗首选前方外固定支架，有条件时可由介入科造影栓塞进一步加强止血，紧急情况下应果断进手术室行骨盆填塞术（推荐率：98.6%，强烈推荐率：80.3%）。
（四）急诊骨折的临时复位及制动
骨盆损伤疼痛明显，患者只能卧床，严重影响二便及护理，临时制动或稳定骨盆能显著减轻疼痛，并能在一定程度上复位移位的骨折，为手术创造良好的条件，符合ERAS要求。
对于单纯'开书样'损伤，可以采用经双侧大转子的布单或骨盆带捆绑临时固定。其余有移位的骨盆损伤，建议行胫骨结节或股骨髁上骨牵引。对于纵向移位显著的患者，可以考虑行双侧骨牵引，以增加复位效果。
推荐：'开书样'损伤采用布单或骨盆带固定，其余有移位的骨盆骨折采用骨牵引制动（推荐率：100.0%，强烈推荐率：73.2%）。
术前急性疼痛控制
骨盆骨折患者常为中、重度疼痛，躯干及双下肢的任何活动都会加重疼痛。急性疼痛的控制对围手术期生理状况的调整及术后疼痛控制的影响至关重要[17]。ERAS理念下应更注重疼痛的控制。
术前镇痛方法首选非甾体类消炎镇痛药（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）。但对于存在血流动力学不稳定的患者，禁忌使用NSAIDs，以免加重循环不稳定状态。当应用NSAIDs效果不佳时,可加用阿片类药物，如吗啡、羟考酮等。对于高危患者，应注意联合使用质子泵抑制剂，预防NSAIDs相关溃疡。对于有呼吸障碍的患者，应慎用阿片类药物，避免药物过量抑制呼吸。对于存在肝、肾功能障碍的患者，应谨慎选用镇痛药物，酌情减量。
再次强调，骨折的临时复位及制动对疼痛的控制至关重要，因此术前应采用骨牵引或骨盆带治疗。
推荐：骨盆骨折患者术前镇痛首选口服NSAIDs，效果不佳时可加用阿片类药物（推荐率：100.0%，强烈推荐率：60.6%）。
术前宣教
良好的术前宣教可以缓解患者的术前焦虑和抑郁情绪，增强对疾病的信心，增加患者的依从性，缩短住院时间，降低手术并发症发生率，提高患者满意度[18]。建议结合医院实际情况，采用知、信、行的模式，运用多元化、多模式的术前宣教方法，使患者知晓自己在治疗过程中的重要作用，并获取患者及其家属的理解、配合，激发患者积极配合治疗的主观能动性，并能对骨折预后有客观认识，尤其在合并神经、尿道损伤的情况下[19]。宣教的方式包括口头教育、多媒体视频动画及演示等。
推荐：采用多元化、多模式的方法进行术前宣教（推荐率：100.0%，强烈推荐率：71.8%）。
术前营养评估及支持治疗
创伤及手术应激反应会导致机体激素、代谢、免疫等多个器官、系统发生变化，进而导致糖原、脂肪和蛋白质的高分解代谢。高分解代谢影响术后肢体功能的恢复，增加围术期并发症的发生风险。推荐在入院24 h内完成营养筛查，随后对高危患者完成全面评估[20]。术前营养评估采用营养风险筛查2002（nutritional risks screening 2002，NRS2002）进行，NRS2002由护士（师）、营养师、药师与组内临床医师合作完成[21]。当合并下述任一情况时应视为严重营养风险：6个月内体重下降>10%，NRS2002>5分，体重指数<18.5 kg/m2，血清蛋白浓度<30 g/L。
对于有营养风险、需要营养干预的患者，应根据病情制定和选择最适宜患者的营养支持方案或方式，优先选择胃肠道途径支持，包括口服营养补充和肠内营养。对口服营养补充剂仍不能达到目标营养量的患者应改用管饲。当肠内营养支持疗法在较长时间仍未达到正常需要量时，应加补充性肠外营养[22]。严重营养不良者可酌情考虑保守治疗。
推荐：在入院24 h内对患者完成营养筛查，并对有营养风险的患者积极采用营养干预（推荐率：98.6%，强烈推荐率：57.8%）。
术前心、肺功能评估
骨盆骨折患者如合并内科慢性疾病，围术期风险明显增加，内科评估及管理是ERAS的重要环节，且贯穿围术期全程。骨盆骨折通常采用全身麻醉，择期手术前应全面评估患者的基础疾病、心肺功能，评估手术、麻醉的风险及耐受性。
心血管系统：通过心脏病史、当前症状、活动耐量（Mets当量），快速了解患者的心血管功能[23,24]。改良心脏风险指数可作为围术期心血管风险分层依据，包括：
①缺血性心脏病病史；
②充血性心力衰竭病史；
③脑血管疾病病史；
④胰岛素依赖型糖尿病；
⑤慢性肾脏病（血清肌酐>176.8 μmol/L）。
对于改良心脏风险指数预测为高危、活动耐量差的患者，建议使用心脏超声、生物标志物（肌钙蛋白等）评估心脏功能；心律失常患者行24 h心电图；原发性高血压患者行24 h动态血压监测；大多数患者不需要进行额外检查。
呼吸系统：外科手术后呼吸系统并发症发生率为3.1%~9.0%，术前呼吸功能评估有助于识别高危患者，预测术后并发症[25]。因骨盆骨折伤后多牵引卧床，无法完成肺功能GOLD（global initiative for chronic obstructive lung disease）分级和六分钟步行距离测试，且呼吸动度受限，肺功能检查结果也仅供参考；建议进行动脉血气分析。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征会显著增加围术期风险，尤其对于全身麻醉手术。建议术前对可疑患者进行充分评估，但目前证据不支持延迟手术或取消手术，除非有证据证明患者有明显或尚未控制的全身性疾病或通气及换气功能障碍[26]。
推荐：术前完成患者一般状况、基础疾病及心肺等主要脏器功能的基本评估，必要时进一步完善检查并及时处理（推荐率：100.0%，强烈推荐率：77.5%）。
血糖的围术期控制
糖尿病是现代社会的常见慢性病，合并糖尿病的骨盆骨折患者在临床中并不少见。对于糖尿病患者，除常规检测血糖外，建议常规筛查糖化血红蛋白。针对不同患者制定个体化的血糖控制目标。推荐择期手术术前血糖控制标准为：空腹4.5~7.8 mmol/L，餐后2 h 4.4~10.0 mmol/L，术中5.0~11.0 mmol/L；术后需要重症监护或机械通气的患者，建议将血糖控制在7.8~10.0 mmol/L，其他患者术后血糖控制目标同术前[27,28]。院内高血糖是指血糖>7.8 mmol/L，骨盆骨折择期手术患者按照一般控制目标建议将血糖控制在7.8~10.0 mmol/L。
在血糖调控方面，应根据患者的糖尿病类型、目前治疗方案、血糖控制情况、外科手术性质和级别进行个体化治疗。建议将胰岛素治疗作为所有糖尿病或高血糖住院患者控制血糖的优选方法[29]。骨盆骨折多为严重创伤，手术时间长，建议选择胰岛素强化治疗，包括胰岛素多次皮下注射和胰岛素泵持续皮下注射两种方式。高危患者（血糖控制差、并发症及合并内科疾病多、低血糖风险大）推荐使用胰岛素泵控制血糖。胰岛素强化治疗血糖仍不能达标的患者可联合应用α-糖苷酶抑制剂和二甲双胍。
此外，在控制高血糖的同时必须积极防治低血糖，出现酮症的患者应尽快补液，以恢复血容量，降低血糖，纠正电解质和酸碱平衡紊乱，并积极寻找和消除诱因，防治并发症[29]。
推荐：对多数择期手术的糖尿病患者推荐血糖控制目标为7.8~10.0 mmol/L（推荐率：97.2%，强烈推荐率：67.6%）。
围手术期下肢深静脉血栓形成的预防
骨盆骨折为中轴骨，术前需牵引或骨盆带制动，双下肢活动受限，需卧床等待手术，下肢深静脉血栓形成风险高，排除骨盆活动性出血及合并伤禁忌后，建议对所有患者24 h内给予常规的药物预防血栓至出院，目前最常用的为低分子肝素[30]。入院后可动态监测D-二聚体，术前可行深静脉多普勒超声或下肢静脉造影检查。物理预防方式可用于骨盆骨折术后患者，包括抗肌肉收缩活动、足底压力泵、血栓弹力袜等。为防止血栓发生，应鼓励患者早期进行活动。
推荐：排除活动性出血或凝血功能障碍后，所有骨盆骨折患者围手术期推荐常规使用药物预防深静脉血栓形成（推荐率：100.0%，强烈推荐率：81.7%）。
围手术期抗生素的预防性使用
应根据手术切口类别、手术创伤大小、可能的污染细菌种类、感染发生的后果严重程度、抗生素预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑是否预防用抗生素[31]。对于需要行内固定手术的骨盆骨折，建议围术期静脉使用覆盖金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和链球菌等骨科手术常见感染菌的第1、2代头孢菌素，对头孢菌素过敏者可使用克林霉素。在手术切开皮肤前0.5~1.0 h或麻醉诱导时开始给药，抗生素的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（<2 h）或经皮微创手术时术前给药一次即可。在切开复位患者中，若手术时间超过3 h（或所用药物半衰期的2倍以上）或术中出血量超过1 500 mL时，术中应追加1次。清洁手术的预防用药时间不超过24 h，过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 h，耐药菌感染机会增加[31]。
推荐：对于需要手术治疗的骨盆骨折患者，建议围手术期预防使用第1、2代头孢菌素预防感染（推荐率：95.8%，强烈推荐率：74.7%）。
围手术期的尿路管理
骨盆骨折患者合并膀胱或尿道损伤的发生率高；另外若骨折合并有腰骶丛神经损伤，也会导致排尿功能障碍，因此患者入院时多已留置尿管或行膀胱造瘘术[30]。导尿操作及尿管留置均会导致获得性感染风险增加，因此应尽快完善术前准备以尽早手术，术后对于无泌尿系损伤的患者，建议术后第2天早上进行排尿功能训练后拔除尿管[32]。对于存在膀胱或尿道损伤、腰骶丛损伤所致的神经性排尿功能障碍患者，则需根据泌尿外科医生意见注意护理，以降低感染风险。
推荐：骨盆损伤患者围手术期常需留置尿管，术后根据合并伤情况，尽早拔除（推荐率：100.0%，强烈推荐率：71.8%）。
围术期血液管理
骨盆骨折出血风险高，围术期贫血发生率高、系统的围术期血液管理十分必要。术前血液管理主要为处理贫血，针对贫血原因进行治疗。有慢性贫血性原发疾病者应对原发性疾病进行治疗；对患者进行营养指导以均衡饮食，增加蛋白摄入，进食富含铁、叶酸、维生素B12的食物；应用铁剂及促红细胞生成素可改善术后贫血状况[33]。
术中血液管理包括通过控制性降压、优化手术操作、使用抗纤溶药物氨甲环酸减少术中出血[34]；注意保持体温、监测凝血指标，根据检测结果对因处理，保持凝血功能正常；严格止血、使用局部止血材料防止术后出血；使用自体血回吸收技术回输自体红细胞。
术后调整患者全身状态，包括提高吸入氧浓度优化氧合，使用血管活性药增加灌注，镇痛、控制感染减少氧耗，优化患者对贫血的耐受能力[35]。可继续使用术前贫血治疗方案改善贫血。
推荐：术前对贫血进行治疗，术中减少出血，使用自体血回吸收技术，术后优化患者对贫血的耐受能力，严格掌握输血指征。
术前肠道准备
骨盆骨折后的腹膜后血肿刺激及卧床均易导致肠蠕动减弱，进而导致下腹部胀气，若同时还合并腰骶丛神经损伤，则下腹部胀气及粪便潴留更为显著。对于骨盆骨折，不管是经皮微创手术、还是切开复位需要通道螺钉固定的手术，术中均需透视，清晰的影像是保证内固定物不进入关节或损伤神经的前提，下腹部胀气和粪便潴留均会影响透视。即使对于完全切开复位直视手术，膨隆的下腹部也会影响手术操作。因此对于骨盆骨折患者，建议术前常规进行灌肠。
推荐：对于骨盆骨折需要手术的患者，建议常规灌肠（推荐率：95.8%，强烈推荐率：59.2%）。
术前饮食管理
对于急诊需处理的骨盆骨折患者，均应视为饱胃状态，注意返流误吸的防范及处理。就择期手术患者而言，从手术前一天夜间即开始禁食、禁水的做法并无必要。长时间禁食、禁水会使患者出现口渴、饥饿、焦虑等反应，增加胰岛素抵抗，增加体内分解代谢水平，进而延长住院时间[36,37]。目前，已经有大量证据表明，择期手术患者可以在术前2 h口服无渣饮品，包括清水、无渣果汁、碳酸类饮料、含糖饮料、清茶和黑咖啡等。首先推荐使用含质量百分比为12.5%麦芽糖糊精的含糖饮品，可于手术前1 d 22:00饮用800 mL，术前2 h饮用400 mL；在缺少此类含糖饮品时，可选择无渣果汁类饮料[36,38]。对于淀粉类食物和乳制品，术前需禁食6 h，而油炸、高脂类食物需要的禁食时间则延长至8 h以上[39]。
需要注意的是，以下人群不能缩短术前禁食、禁水时间：
①急诊手术患者；
②各种形式的胃肠道梗阻患者；
③上消化道肿瘤患者；
④病理性肥胖患者；
⑤妊娠期女性；
⑥胃食管返流及胃排空障碍者；
⑦糖尿病患者（视为相对禁忌）；
⑧困难气道患者；
⑨其他无法经口进食患者[40]。对于无法经口进食患者，可予静脉滴注含葡萄糖液体。
推荐：择期手术患者可于术前2 h进食清饮料，淀粉类食物或乳制品禁食6 h以上（推荐率：97.2%，强烈推荐率：69.0%）。
麻醉方式的选择
骨盆骨折患者翻身困难，同时手术时间通常较长，术中还存在大出血风险，因此通常采用全身麻醉，中心静脉置管，以利于术中监控及处理。对于循环稳定、骨折相对稳定的骨盆骨折及可以侧身的患者，椎管内阻滞或周围神经阻滞的实施可辅助术中及术后镇痛，还能减少全身麻醉药的用量，增加患者术中和术后的舒适度。
骨盆骨折患者术前多有不同程度的血容量不足，有的还存在创伤性凝血功能障碍，因此在保证术中血容量稳定的前提下，注意监测血气及凝血，及时补充血液制品，包括悬浮红细胞、血小板及凝血因子等，以降低过度输液造成的不良反应及机体应激反应。根据术中出血情况及血红蛋白、红细胞压积值适时输注异体血制品治疗。
骨盆骨折患者术前多有明显隐性失血，术中不管闭合复位还是切开复位，均存在再次大出血风险，因此建议麻醉稳定后，根据监测的生命体征，采用药物控制性降压，维持伤前基础血压的70%~80%，以减少术中出血量。若手术时间长、预计术中出血量达全身血容量的10%或者400 mL以上者，建议采用术中血液回输，以降低异体输血率及术后贫血的发生率。另外，麻醉诱导后，氨甲环酸的使用也能有效、安全降低术中出血量[34]。切开皮肤前5~10 min氨甲环酸15~20 mg/kg静脉滴注完毕，关闭切口时氨甲环酸1~2 g局部应用。
术中低体温（<36 ℃）会影响机体免疫功能、凝血功能和药物代谢等，从而导致出血增加、麻醉延迟苏醒、术后感染等，避免术中低体温可以降低围手术期并发症的发生率，缩短平均住院时间[41]。因此体温保护在ERAS麻醉管理中十分必要。术中应常规监测体温并采用保温和升温措施，如使用暖风机、覆盖保温毯、液体加温等。
推荐：骨盆骨折手术建议采用全身麻醉，术中控制性降压，并注意补充不同的血液制品和采用保温措施（推荐率：100.0%，强烈推荐率：78.9%）。
手术方式的选择
骨盆骨折的手术指征主要根据伤后骨盆环的稳定性来判断，手术的目的是为了尽可能解剖复位前提下重建或维持骨盆环的稳定性。骨盆手术尽管存在一定难度，但手术方式基本成熟，在ERAS理念下，应尽可能采用手术并发症少、术后护理方便、固定可靠的技术或方式，以保证患者术后能早期进行功能活动而不造成骨盆不稳或变形。
（一）固定原则
根据Tile骨盆骨折分型，A型损伤不涉及骨盆环的稳定性，原则上可对症治疗。但对于移位明显的坐骨结节撕脱骨折、症状显著的耻坐骨支骨折、无移位的不全骶骨骨折（尤其是老年脆性骨折）等，可以考虑手术固定，以保证早期功能恢复[30,42]。B型损伤为旋转不稳，维持骨盆稳定的前后方骨韧带结构一侧尚保持相对完整。从理论上来讲，可以单独固定前方耻骨联合损伤（B1型）、或单独固定后方骶髂关节骨折脱位（B2型）。但临床上一部分B型损伤在应力检查下会发生继发移位，同时为了保证患者术后无痛或微痛状态下积极开展早期功能训练，快速康复，随着经皮微创技术的普及，可以相应地固定各自的后环或前环损伤[43]。C型损伤除旋转不稳定外还存在纵向不稳，前、后环骨韧带稳定结构均完全损伤，因此前、后环均需手术固定。
推荐：A型损伤通常不建议手术；B型损伤根据术后功能锻炼要求可单独固定前、后环或前后环同时固定；C型损伤建议前后环均固定（推荐率：100.0%，强烈推荐率：76.1%）。
（二）耻骨联合分离
对于前环损伤表现为耻骨联合分离的不稳定骨盆损伤患者，首选Phannestiel入路切开复位钢板内固定，其具有操作简单、固定可靠的特点。对于不能耐受切开手术或存在会阴区开放伤口、膀胱造瘘等感染高风险的患者，可以考虑采用外固定支架固定，推荐选择经髂前下棘附近进针的前方型外固定支架，其较经髂嵴固定的上方型外固定支架能提供更好的稳定性。对于新近开展的经皮空心钉固定方式，尚缺乏科学报道。
推荐：对于耻骨联合分离，推荐首选切开复位钢板、螺钉内固定术。当全身情况不允许切开复位或局部软组织条件存在高感染风险时，推荐使用经髂前下棘的前方型外固定支架固定（推荐率：100.0%，强烈推荐率：67.6%）。
（三）耻骨支骨折
对于前环损伤表现为耻骨支骨折的不稳定骨盆损伤患者，当耻骨支骨折部位邻近耻骨体时（Nakatani Ⅰ型），即可参照耻骨联合分离处理，推荐采用Phannestiel入路钢板、螺钉内固定术。当耻骨支位于耻骨支中1/3或外1/3时（Nakatani Ⅱ、Ⅲ型），虽可采用髂腹股沟入路或Stoppa入路钢板、螺钉内固定，但在ERAS理念下，此类手术创伤大。外固定支架虽然创伤小、操作简单，但存在针道感染、松动、影响术后活动及需要定期针道护理等缺点[44]。经皮逆行或顺行长螺钉固定虽然属微创手术，但操作有一定难度，且需要较长时间放射暴露，也存在较高失效率，尤其在骨质疏松患者中[45]。而经皮骨盆内支架具有操作简单、固定可靠、不影响活动等优点[46,47]。因此对于耻骨支骨折、尤其是双侧损伤，推荐采用经皮骨盆内支架固定。也可考虑采用经皮长螺钉固定，但在骨质疏松患者中存在一定失效风险。不常规推荐切开复位。
推荐：对于需要手术治疗的耻骨支骨折，Ⅰ型骨折推荐采用Phannestiel入路钢板、螺钉内固定术，Ⅱ、Ⅲ型骨折推荐经皮骨盆内支架或长螺钉固定（推荐率：97.2%，强烈推荐率：50.7%）。
（四）骶髂关节脱位
骶髂关节螺钉、前方跨骶髂关节钢板、后方骶骨棒或钢板在保证复位及前环稳定的前提下，对骶髂关节脱位的固定均能保证患者术后早期活动并维持骨盆稳定[30]。经皮骶髂关节螺钉技术自Routt介绍以来，目前已成为治疗骶髂关节脱位及骶骨骨折的首选术式[48]。导航及机器人操控下则能进一步减少放射辐射，提高置钉的准确性。在闭合复位不满意或骶骨存在明显变异、或者透视不满意不能采集清晰影像等情况下，通道螺钉存在较高的骶神经损伤风险，建议采用仰卧位前方髂窝入路切开复位双钢板、螺钉固定。对于后方软组织条件满意、单纯表现为骶髂前韧带损伤的B型骨折，当不能采用骶髂关节螺钉固定时，可以考虑前环固定后俯卧位经皮后方骶骨棒或钢板固定。
推荐：骶髂关节脱位首选闭合复位经皮骶髂关节螺钉固定，当存在骶髂通道螺钉高神经损伤风险时，推荐采用前路骶髂钢板固定（推荐率：97.2%，强烈推荐率：69.0%）。
（五）经髂骨翼的骶髂关节骨折脱位或髂骨翼骨折
经髂骨翼的骶髂关节骨折脱位即新月形骨折脱位，Day等[49]根据后方残留的新月形骨块大小或髂骨翼骨折块涉及骶髂关节的部位不同，将新月形骨折脱位分3个亚型，以指导治疗。
Ⅰ型：髂骨翼骨折涉及骶髂关节不及1/3，新月形骨块大，如单纯髂骨翼骨折，推荐采用前方髂窝入路切开复位双钢板固定；
Ⅱ型：涉及1/3~2/3骶髂关节，新月形骨块中等大小，前后路均可复位固定，后路固定可不涉及骶髂关节，操作较前路简单，但需评价后方臀部软组织条件，以及俯卧位对前环损伤、合并伤处理及麻醉的影响；
Ⅲ型：损伤涉及骶髂关节超过2/3，残留新月形骨块小，如骶髂关节脱位，手术方式也即如骶髂关节脱位治疗，首选骶髂关节螺钉固定，当不能采用通道螺钉固定技术时，可采用前路切开复位钢板固定。
推荐：Ⅰ型新月形骨折脱位及髂骨翼骨折，推荐采用前方髂窝入路钢板固定；Ⅱ型损伤根据软组织条件、体位对前环、合并伤及麻醉等影响的考虑，可选择前路或后路切开钢板固定；Ⅲ型损伤推荐骶髂关节螺钉或前方髂窝入路钢板固定（推荐率：98.6%，强烈推荐率：67.6%）。
（六）骶骨骨折
对于Dennis Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折，即如前述骶髂关节脱位，Routt推荐的闭合复位经皮骶髂关节螺钉固定被广泛采用。当通道螺钉置入存在神经损伤风险时，需采用俯卧位后方切开复位骶骨棒、钢板固定，也可采用骶骨后方局部钢板固定[30]。脊柱钉棒系统的腰髂固定联合骶髂关节螺钉构成的三角固定生物力学强度高，术后即能负重活动，但感染率及再次手术率高，单侧固定也容易因下腰椎双侧受力不平衡导致脊柱退变，一般仅建议在骨盆显著不稳并伴骶骨严重粉碎或骶骨骨折合并L5/S1不稳定等情况下考虑采用[50,51,52]。
对于Roy-Camille分型的U形骶骨骨折，有采用单纯骶髂关节螺钉固定的文献报道[53]，但目前文献多为双侧腰髂固定的临床报道[51,52,53,54]，缺乏两者的对照研究[55]。腰髂固定的主要特点为术后即能负重活动，但存在感染率较高、需二次手术取出等弊端，因此术前需严格评价软组织条件。目前，随着技术及内固定的进步，经皮置入也逐渐开展，并发症发生率明显降低[56]。
骶骨骨折伴有6%~56%的腰骶丛损伤，对于是否需要神经探查因缺乏对照研究而存在争议。对于骨折伴有明显骶管或骶神经孔受压，并有相应神经损伤表现的患者，文献报道中多予减压。
推荐：对于Dennis型骶骨骨折，推荐首选闭合复位经皮骶髂关节螺钉固定。对于严重粉碎的骶骨骨折或合并L5/S1不稳定时，可以考虑采用三角固定。对于Roy-Camille分型的U形骶骨骨折，建议采用双侧腰髂固定，伴腰骶丛受压表现时建议同时减压（推荐率：98.6%，强烈推荐率：69.0%）。
引流管的留置及切口闭合
传统路径中，引流管在切开复位的骨折手术中普遍应用，一项针对简单四肢骨折手术的随机研究显示，不放置引流管并不会增加术后感染率[37]。对于骨盆骨折切口引流管的留置与否，目前尚缺乏对照研究证据。因骨盆骨折切开手术多持续时间长，软组织剥离较广泛，静脉性渗血止血困难，临床上多建议留置引流管，24~48 h内尽早拔除。对于需切开复位的骨盆骨折，注意对切口进行逐层、严密缝合。有研究表明含三氯生抗菌剂的可吸收缝线可能有助于降低伤口感染的发生率[57]。
推荐：对于手术剥离广泛、渗血明显的骨盆骨折患者，建议留置24~48 h引流管（推荐率：100.0%，强烈推荐率：53.5%）。
术后恢复饮食
手术结束后恢复经口进食的时间没有明确界定，术后禁食、禁水6 h一直作为临床常规被采用，但该做法缺乏临床证据。术后应根据患者耐受情况及麻醉恢复状态尽早经口进食，恢复经口营养摄入[58]。骨盆骨折多为全身麻醉，一旦麻醉完全清醒、胃肠蠕动恢复，即可摄入少量无渣饮品，如无不适反应，1~2 h后即可恢复日常饮食。术后早期恢复进食，可以改善患者口渴、饥饿、焦虑等不适感受，促进患者恢复[37]。如术中可疑存在肠道及其他内脏损伤，应参照相关外科要求进行术后饮食管理。
推荐：骨盆骨折术后麻醉清醒即可经口摄入无渣饮品，如无不良反应，1~2 h后即可恢复正常饮食（推荐率：100.0%,强烈推荐率：57.8%）。
术后镇痛措施
骨盆骨折术后镇痛推荐多模式镇痛方式。术后疼痛控制的目标是使患者处于无痛或轻度疼痛程度（疼痛视觉模拟评分<4分），以提高患者舒适度，从而有利于患者早期进行功能锻炼。推荐常规给予静脉或椎管内镇痛泵。在此基础上，若无禁忌证，推荐每日规律给予'背景剂量'的NSAIDs。但应注意非选择性NSAIDs的不良反应包括胃肠黏膜损伤，选择性环氧化酶-2抑制剂虽然胃肠道反应轻，但与心血管不良事件增加有关，在老年人群体中尤需慎重[59]。将非选择性NSAIDs与质子泵抑制剂结合使用在避免心血管不良事件及减少胃肠道不良反应发生方面可能具有更大的优势[60]。在此基础上如疼痛控制不佳，可给予弱阿片类或阿片类药物。其他措施包括局部冷敷、减少活动等，有助于减少局部肿胀和局部疼痛刺激。
需要强调的是：疼痛是个体化差异非常大的一项生命体征。同样的镇痛措施对不同患者的镇痛效果可能存在很大差异。创伤骨科和麻醉科可共同成立专门的疼痛控制小组，与患者保持密切畅通的联系，患者对疼痛控制不满意可随时联系小组成员，小组也应定期随访患者，及时处理镇痛效果不理想和疼痛控制过程中的不良反应，提高患者的镇痛满意度和舒适度。
推荐：骨盆骨折患者术后镇痛推荐使用静脉自控镇痛泵或椎管内阻滞自控镇痛泵，并联合规律'背景剂量'的NSAIDs，必要时可加用阿片类药物（推荐率：100.0%，强烈推荐率：69.0%）。
术后恶心、呕吐的预防
术后恶心、呕吐处理的重点在于预防。术前应使用阿普费尔模型预测患者发生术后恶心、呕吐的风险，阿普费尔模型包括4个引起术后恶心、呕吐的危险因素，即青年女性、晕动症或术后恶心呕吐史、非吸烟患者、使用阿片类药物史，患者合并的危险因素越多，发生术后恶心、呕吐的风险越大[61]。高风险患者应尽量避免使用可能引起呕吐的药物，如新斯的明、长效阿片类药物等，而使用不良反应少的其他药物。对于高风险患者，其处理方式包括术中使用丙泊酚、避免N2O吸入麻醉、静脉应用地塞米松、手术结束前30 min麻醉状态下接受预防性止吐药物，包括5-羟色胺受体拮抗剂（如昂丹司琼等）及抗组胺药（如赛克利嗪等）[62]。不同作用机制的抗术后恶心、呕吐药物联合使用，作用相加而不良反应常不相加，可根据患者术后恶心、呕吐风险选择联合用药[63]。高风险患者如术后使用阿片类药物镇痛，可给予0.625~1.25 mg氟哌利多。
推荐：注意使用多模式处理方式预防术后恶心、呕吐的发生（推荐率：94.4%，强烈推荐率：47.9%）。
术后康复锻炼
骨盆骨折术后血流动力学稳定的患者第2天即可床上坐起活动，并鼓励患者扶拐下地活动，尽早开始康复锻炼。早期康复锻炼可有效改善回流，降低或消除下肢肿胀，预防肌肉萎缩，防止关节僵硬，加速骨折愈合，降低局部及全身并发症的发生率，有助于患者的功能恢复[64,65]。
骨盆骨折的手术目的即为在维持骨盆环稳定的前提下，保证患者术后早期进行功能锻炼，因此建议术后尽早进行以下训练：
①抬高患肢，消肿；
②踝、趾全范围屈伸活动，股四头肌收缩训练，促进远端血液循环和消肿，并预防深静脉血栓形成的发生；
③骨盆手术部位无痛或微痛下的膝、髋关节及脊柱的活动度及肌力训练；
④尽早下床活动，预防卧床并发症，根据固定强度决定是否可以部分负重；
⑤使用骨盆保护带或腹带，可以减轻功能锻炼及咳嗽等活动对切口造成的牵拉痛。
骨盆骨折功能锻炼中需注意：
①骨盆骨折患者多有失血性贫血，早期下地活动时注意保护；
②患者负重锻炼取决于手术固定的可靠程度，康复师与手术医师应积极沟通，否则有内固定失效、骨折再移位的风险；
③对于合并有腰骶丛神经损伤的患者，根据周围神经或内脏神经损伤程度，进行相应康复训练；
④功能锻炼可与镇痛治疗（理疗、药物）相配合；
⑤康复训练需循序渐进。
推荐：骨盆骨折固定稳定的患者术后应尽早开始进行康复锻炼，有助于功能的恢复（推荐率：100.0%，强烈推荐率：78.9%）。
出院标准及随访
根据医院实际情况，制定切实可行、量化的出院标准。一般来讲，患者生命体征平稳、常规化验指标正常、已恢复正常饮食、可拄拐下地活动、伤口无感染迹象、疼痛可控制、X线片示复位固定满意、无其他需住院处理的并发症或合并疾病，且患者同意出院时，可允许出院。骨盆骨折患者一般术后3~5 d即可出院。
出院后应对患者进行规律随访，指导用药和功能锻炼，观察伤口情况，复查X线片随访骨折愈合情况，对患者功能状态进行评估，及时处理出现的并发症。由于骨折的愈合周期通常较长，ERAS要求的随访时间一般为6~12个月。
推荐：制定切实可行的出院标准，并对患者进行6~12个月的规律随访（推荐率：100.0%，强烈推荐率：76.1%）。
结束语
ERAS临床路径涉及多项围手术期处理措施，ERAS团队对每一优化处理措施的切实落实、实施是保证ERAS理念真正惠及患者的关键[66]。这需要不同科室人员互相协调，互相配合。同时，该共识在实施过程中应考虑到患者病情程度的不同及个体差异，切忌机械套用推荐意见，应在保证患者安全的基础上，结合医院实际条件，合理、有序地开展ERAS临床路径。
参考文献略
来源：转载自骨关节空间（中华创伤骨科杂志, 2019,21(12) : 1013-1023.），仅用于学习交流