章振林教授：国内首部《男性骨质疏松症诊疗指南》权威解读！
编者按：骨质疏松症是一种与增龄相关的骨骼疾病，以骨量减低、骨组织微结构损坏,导致骨脆性增加、骨折易发为特征的全身性骨病。随着我国社会人口老龄化的加剧，我国骨质疏松症的患病率显著攀升，给患者及其家庭和社会带来沉重负担。
2020年，我国发布首个《男性骨质疏松症诊疗指南》。针对该指南，代谢网最近采访了上海交通大学附属第六人民医院骨质疏松科主任章振林教授，请他解读男性骨质疏松诊疗指南。
章振林教授
上海交通大学附属第六人民医院骨质疏松科主任
中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会主任委员
代谢网：2017年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会修订了《原发性骨质疏松症诊疗指南》，而《男性骨质疏松症诊疗指南》是国内首次发布。能否请您介绍一下本指南的发布背景？男性骨松目前有哪些研究进展？国际上是否也有单独的男性骨松诊疗指南？
章振林教授：众所周知，骨质疏松在男性和女性中均可罹患，尤其是绝经后女性和老年男性。以往临床上更关注女性的骨质疏松症诊疗,而对男性诊疗重视度不足。由于男性峰值骨量高于女性，而且雄激素水平呈现“渐进式”下降，而女性则是“断崖式”下降，因此男性骨流失的年龄要晚于女性。因此，在骨质疏松诊疗过程中，应对男性和女性进行区分。如果不区分的话，很难精准的诊疗和用药。再加之，近年来我国在男性质疏松的流行病学，诊断和治疗等方面取得了一定研究进展，制定男性质疏松症诊疗指南旨在提高我国男性骨质疏松症的规范化诊断及治疗水平。
代谢网：男性骨松与女性骨松在发病原因、临床症状等方面有什么区别？女性男性骨松的发病机制有所不同，怎么理解目前男性骨松的诊断标准跟女性骨松诊断标准又是一致的呢？
章振林教授：男性骨松与女性骨松在发病原因、临床症状等方面的区别在于，一般更年期女性在50到55岁期间雌激素水平下降较快，从而骨量流失较快；而男性更年期时睾丸酮激素水平下降缓慢，因此骨量流失少。男性女性骨松有过程差别，女性骨松源于雌激素水平下降，骨量流失，维生素D或钙质缺乏，以及其他遗传因素；男性发病原因在于65到70岁以后，性腺功能、睾丸酮激素水平下降，再者是由于本身疾病引起的继发性骨松。尽管发病机制略有差别，但诊断的结果都是用骨密度、脆性骨折两个相同标准。
WHO推荐的DXA诊断标准是经过大量研究证明所得，有效性极高。因此，无论是男性还是女性骨松诊断标准是一致的，建议进行骨密度检测。骨质疏松诊断该标准主要包括两个方面:一是基于骨密度的判定；二是基于脆性骨折的判定。以DXA骨密度测量结果诊断骨质疏松时，可选择WHO推荐的判定标准骨密度T值≤-2.5SD；脆性骨折是指在站立的高度跌倒所导致的骨折，属于典型的骨质疏松性骨折。脆性骨折是骨质疏松症诊断的重要部分，如发生脆性骨折,无论骨密度测量结果如何，即可诊断为骨质疏松症。
代谢网：能否请您为临床医生划划重点，2020版共识中哪些更新要点需要临床医生格外关注？
章振林教授：此前临床大部分关注绝经女性骨松情况，事实上男性骨松发病率也很高，在七十岁以后，发生骨折的风险与女性相同，此外，骨松引发的死亡风险高于女性；从现有情况来看，男性对于自身骨骼健康的关注度、依从性普遍较低；临床上，须多关注男性骨松，加大对50岁以上男性早筛；男性六十五岁以后易发生椎体骨折，2019年，在上海15000人调查发现男性在60岁到90岁椎体骨折发生率为17%，与女性相同。因此，六十岁以上腰背痛患者，要进行胸腰椎问题检查。
代谢网：骨松诊断骨密度，那么骨松治疗中，是否以骨密度改善作为治疗目标？临床上如何合理判断治疗效果？新发骨折、骨密度、转化指标哪一个可以作为更合理的判断指标？
章振林教授：尽管骨密度为诊断标准，有效药物治疗也是增加骨密度，但最终的目的是为了降低骨折发生风险，缓解疼痛，改善活动功能等等症状。
在临床实际判断当中，1年检测1次骨密度，3到6个月检测1次血钙、血磷、25OHD以及骨转换指标。骨转换指标的变化早于骨密度,可在治疗起始后3个月进行检测。对于骨吸收抑制剂,骨吸收标志物的下降与骨密度改善、骨折风险降低相关;对于骨形成促进剂,骨形成标志物的升高与随后的骨密度增加相关。骨密度及骨转换标志物的变化需结合检查或检验的最小有意义变化进行判断。
骨质疏松治疗有效是指骨密度稳定或增加,无新发骨折或椎体骨折进展;使用抗骨吸收药物者,如骨转换指标达到或低于35~45岁健康男性中位数水平;使用促骨形成药物,如骨形成标志物显著增加，则认为治疗有效；接受治疗期间再发骨折或骨丢失严重的患者考虑替代方案或再次评估继发性骨质疏松的病因。在临床实际操作当中，除了骨密度，血钙、血磷、25OHD以及各种各种指标的变化、痛等相关症状、新发骨折也非常重要，需要作为参考。
代谢网：男性骨松与女性骨松对骨松药物治疗的疗效是否有区别，比如抗骨吸收的药物在女性效果是否优于男性？
章振林教授：有效的抗骨质疏松症药物可以增加骨密度，改善骨质量，显著降低骨折的发生风险。抗骨质疏松症药物按作用机制分为骨吸收抑制剂，骨形成促进剂和其他机制类药物等。男性骨质疏松症的治疗，活性维生素D制剂和钙制剂是基础，此外还需加上抑制骨吸收药物来进行有效的抗骨松治疗。
目前，我国男性骨质疏松症药物相关临床数据较少，主要批准了阿仑膦酸钠和唑来膦酸两款药物。一般经常使用阿仑膦酸钠来增加骨密度，降低骨转化。对于绝经后女性来说，抗骨质疏松症药物选择相对较多，一般建议口服双膦酸盐作为一线治疗。目前，临床治疗男性骨质疏松症的药物相对匮乏，未来希望能加快开展男性骨质疏松症药物临床研究,让更多男性骨质疏松症患者从治疗中获益。