【中国实用妇科与产科杂志微信专栏】之557 ACOG《胎膜早破临床实践指南（2020）》解读
共同发布
本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》
2020年8月 第36卷 第8期
关键词：胎膜早破；解读
1 背景
美国足月PROM的发生率约为8%，而PPROM为2%～3%，占早产的40%～50%［2-3］。PROM可显著增加母体、胎儿和新生儿患病风险，但其最佳诊治方法仍然有待深入研究，其管理决策主要取决于孕周以及权衡适时终止妊娠和期待治疗的相关风险。
不到1%的孕妇在胎儿有成活能力之前发生胎膜破裂，称围存活期胎膜早破（periviable prelabor rupture of membranes）。其严重的母体并发症包括：羊膜腔感染、子宫内膜炎、胎盘早剥和胎盘滞留。
2 临床注意事项和建议
解读：PROM诊断主要依靠病史和体格检查，检查应以尽量降低感染风险的方式进行。无菌窥器检查可评估子宫颈扩张和消失情况，同时判断是否有脐带脱垂，并获取阴道标本进行病原体培养。需注意的是，子宫颈指检会增加感染的风险，且诊断效率并不优于窥器检查，除非孕妇处于分娩活跃期或即将分娩，应避免使用［8］。
本版指南更新阴道分泌物的正常pH值为3.8～4.5，而羊水pH值与上一版一致，通常为7.1～7.3。检测中应注意血液、细菌性阴道病等导致的假阳性结果，以及胎膜破裂时间过长或残余羊水量过少导致的假阴性检测结果。
若经全面评估后仍不能确诊，权衡利弊后可在超声引导下经腹注射靛蓝胭脂红染料至羊膜腔，若蓝染液流入阴道，则可诊断PROM。
解读：与期待治疗相比，足月PROM孕妇更倾向于引产。荟萃分析结果表明：引产可能有助于减少孕妇和新生儿感染，降低绒毛膜羊膜炎和（或）子宫内膜炎的发生率，以及新生儿重症监护室（NICU）的入住率，并且不增加剖宫产率或阴道手术产率［3］。足月PROM通常使用缩宫素滴注引产，阴道用前列腺素制剂与其效果类似，但绒毛膜羊膜炎的发生率较高，此外，促子宫颈成熟的机械方法（如Foley导管球囊）也会增加感染风险，尚无足够证据支持在PROM孕妇引产中使用［11］。
若孕妇选择期待治疗，则应充分告知胎膜破裂后存在的风险，在确认母胎安全的情况下，给予12～24 h的期待疗法是合理的。
预防性使用抗生素可能会降低感染的发生率，但在没有B族链球菌（GBS）感染预防指征的情况下，尚无足够证据支持足月PROM时常规使用预防性抗生素。对于GBS阳性的孕妇，在分娩前应及时给予抗生素以预防 GBS传播，而且建议立即引产而不是期待治疗［12］。
同时，入院时应立即核实孕周和胎位，并采用电子胎心监护，以评估胎儿状况。
解读：胎儿监护异常、羊膜腔感染和胎盘早剥是PPROM孕妇终止妊娠的指征。此外，在考虑终止妊娠还是期待疗法时，孕周是一个主要的参考因素。见表1。
一项荟萃研究分析（3617例）的结果更倾向于选择期待治疗。PPROM孕妇选择立即终止妊娠，剖宫产率、新生儿呼吸窘迫、新生儿死亡和NICU入住率升高，所以，在没有期待治疗禁忌证（如胎儿窘迫、宫内感染等）时，期待治疗可能更有益于孕妇和胎儿［13］。
既往指南推荐妊娠≥34周的所有PROM孕妇终止妊娠［14］。但最近一项纳入1839名妇女的大型随机对照试验研究发现，妊娠34～36+6周的PRPOM孕妇立即分娩或期待治疗，其新生儿并发症的综合发病率差异无统计学意义，但立即分娩组新生儿呼吸窘迫（RR=1.6；95%CI 1.1～2.3）和机械通气（RR=1.4；95%CI 1.0～1.8）的发生率较高，在NICU的时间较长（4 d vs. 2 d）［15］。故本版指南推荐，妊娠34～36+6周的PRPOM孕妇，在权衡母胎利弊的情况下，无论是采用期待疗法还是立即分娩都合理。如选择期待疗法，应住院监测孕妇绒毛膜羊膜炎和产前出血等，并且终止妊娠的孕周不应超过37周。
解读：推荐胎儿有存活能力的PPROM孕妇住院监护，包括胎心率以及超声监测胎儿生长，但其监测频率尚未达成共识。对PPROM孕妇的羊膜腔感染需高度警惕并及时进行诊断，因为早期症状和体征可能很轻微。当没有感染的临床证据时，尤其是已给予产前糖皮质激素的情况下，尚未证明连续监测白细胞计数和其他炎症标志的应用价值［16］。
目前尚无在PPROM病例中使用阴道孕酮的实用性或安全性数据，且理论上胎膜破裂后每天使用阴道药物会增加感染的风险，因此不推荐使用。
解读：PPROM使用宫缩抑制剂仍存在争议［17］。妊娠34周前，使用宫缩抑制剂可降低48 h内分娩的风险，为促胎肺成熟治疗提供保障，但会增加绒毛膜羊膜炎的风险。
解读：目前的研究数据表明，无论孕周大小，产前糖皮质激素治疗均不会增加孕妇或新生儿感染的风险，且可降低新生儿病死率、呼吸窘迫综合征、脑室内出血和坏死性小肠结肠炎的发生率［18-19］。一项Cochrane 荟萃分析强调无论胎膜破裂与否，产前糖皮质激素治疗均有益，并指出：所有类型的早产都可在产前常规给予单疗程糖皮质激素进行治疗［18］。最新研究发现，在妊娠34～36+6周的早产（包括了22%的PPROM研究病例）中应用倍他米松可显著降低新生儿呼吸系统发病率［20］。但对于绒毛膜羊膜炎的孕妇，晚期早产（妊娠34～36+6周）不推荐使用产前糖皮质激素治疗。
此外，不推荐在胎儿具备存活能力之前使用糖皮质激素。对于妊娠小于34周，7 d内有早产风险，且距前次使用产前糖皮质激素治疗已超14 d的PPROM孕妇，可考虑再重复1次产前糖皮质激素疗程。但是，不应为了完成糖皮质激素治疗而延迟分娩。
解读：本部分与2018版指南无异，对妊娠小于34周的PPROM孕妇仍推荐7 d治疗方案：静脉滴注氨苄西林（2g/6h）和红霉素（250mg/6h），持续48 h，随后口服阿莫西林（250mg/8h）和红霉素（333mg/8h），持续5 d［22］。不推荐使用阿莫西林-克拉维酸，因其与坏死性小肠结肠炎的发生率增加相关［23］。PPROM的GBS预防应注意给予抗生素治疗。
解读：应当与孕妇充分沟通，使其了解期待疗法与即刻分娩相比的风险和益处。在接受期待疗法的患者中，胎膜破裂发生于妊娠22周后的新生儿生存率远高于妊娠22周前［24］。如果患者选择期待治疗，经评价后无感染证据，且临床稳定，可考虑门诊随访管理和监测。可以考虑使用广谱抗生素，但不推荐使用宫缩抑制剂［25］。待胎儿具备存活能力，则需收入院治疗。
解读：妊娠中期因产前诊断进行羊膜腔穿刺的孕妇，发生PROM的风险小于1%［26］。门诊观察，其羊水量通常可逐渐积聚至正常值，结局相对良好。应注意绒毛膜羊膜炎和流产的症状并给予预防措施。