一文了解罕见的消化道肿瘤--小肠腺癌

在消化道恶性肿瘤中，小肠腺癌属于比较罕见的一类肿瘤，其发病率仅占消化道恶性肿瘤的0.2%。据北大人民医院的一项回顾性分析，在142例原发性小肠肿瘤中，126例为小肠恶性肿瘤，其中十二指肠腺癌占大部分，其次的发病部位为空肠与回肠。

小肠肿瘤的特点在于小肠位置比较隐蔽，自觉症状不明显，日常的体检常常忽略了小肠这个部位，等发现时常错过了最佳的治疗时机。

不同于结直肠癌对cea比较敏感，小肠腺癌对肿瘤指标相对不敏感。仅少部分表现为CEA增高，也有表现为αFP增高。

分子基因检测

基因检测显示，MSI-H占小肠腺癌的7.6%，TMB≥20的占9.5%。与起源于空回肠的腺癌相比，起源于十二指肠的腺癌具有更低的TMB以及更低比例的MSI-H。通过对317例小肠腺癌的基因测序，突变频率位居前七的是TP53（54.4%），APC(37.6%），RNF43（37.6%），SOX9（37.6%），PIK3CA（33.4%），KRAS（33.4%），BRCA2（29.2%）。单因素分析显示，ASXL1、MSH3、EP300突变者具有较低的OS。

小肠腺癌的分子分型

依据分子检测特征，可以把小肠腺癌为分三个亚型 ：

免疫亚型：占小肠腺癌的29.2%，此型的特点存在MSI-H状态，高TMB，乳糜泻，好发于空肠。基因突变ARID1A (85.7%), MSH3 (85.7%), RNF43 (71.4%), MLL2 (71.4%), BCORL1 (57.1%), CTCF (57.1%), ERBB2 (57.1%) 和 ASXL1 (57.1%)。几乎所有的病人能从免疫治疗获益，71%的病人能从PARP抑制剂获益，43%的病人能从抗HER2治疗获益。

DNA修复缺陷型：占小肠腺癌的16.7%，此型的特点为DNA修复通路存在缺陷。基因突变 BRCA2 (100.0%), RAF (75.0%), RNF43 (75.0%), SMAD4 (50.0%), PTEN (50.0%), EP300 (50.0%), IRF2 (50.0%), MAP2K4 (50.0%), CTNNB1 (50.0%) and TP53 (50.0%)。此型适合PARP抑制剂或联合免疫治疗，以及抗HER2治疗。

结肠样亚型：占小肠腺癌的54.1%，此型与临床病理特征无明显相关性。基因突变TP53(61.5%)、KRAS(53.8%)、PI3KCA(38.5%)和APC(38.5%)。基因分析表明此型与结直肠腺癌基因组图谱有显著的相似性，因此将其定义为“结肠样”。治疗分析，该组中23%的患者可以从免疫治疗中受益，15%的患者可以从抗ERBB2中受益，8%的患者可以从PARPI治疗中受益。在这组患者中，62%的患者没有针对性的改变，只有8%的患者可从免疫治疗联合PARP抑制剂中获益。

此三个亚型的DFS与OS相类似，差异无显著性。

小肠腺癌的治疗

手术治疗：小肠腺癌的治疗以根治性手术为主。据一项针对437例转移性小肠腺癌的回顾性研究，75例可手术病人的中位OS为34.5个月，而仅接受化疗的病人中位OS则为17.1个月。

放化疗：大多数小肠恶性肿瘤对放疗不敏感，化疗方案参照胃癌或结直肠癌方案，以氟尿嘧啶为基础的二药或三药方案。据大样本的临床研究，FOLFOX一线治疗的ORR率为59%，至疾病进展的时间TTP为8.1个月。FOLFIRI二线治疗的ORR率为31%，至疾病进展的时间TTP为4.0个月.

免疫治疗：小肠腺癌还是有较高比例的病人具有微卫星不稳定型，适合免疫治疗。一项针对20例小肠腺癌进行免疫治疗的研究，其中6例为dMMR，5/6对治疗有响应。而16例pMMR患者，无一例对免疫作出响应。

小肠腺癌是一类比较罕见的恶性肿瘤，自确诊后的中位生存期仅为15.9个月。与结直肠癌不同，截止目前小肠癌的化疗方案没有标准方案，没有临床指南，治疗进展缓慢。根据现有的资料，建议小肠腺癌有必要行大panel基因检测，以分子检测为指导，更好地实施精准的个体化治疗。