王拥军 | 缺血性卒中静脉溶栓治疗适宜人群的筛选（2021）

中华内科杂志  作者：秦海强 王拥军静脉溶栓治疗是缺血性卒中发病后再灌注治疗的重要措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（r‑tPA）是证据最多，应用最为广泛是静脉溶栓药物。筛选出适宜r‑tPA静脉溶栓的患者是静脉溶栓成功的关键。本文从静脉溶栓时间窗、年龄、轻型卒中、合并多种疾病或并发多发情况、近期穿刺/手术/外伤、既往服用抗栓药物等多个方面，探讨如何筛选出r‑tPA静脉溶栓适宜人群。适应症建议3h内建议将静脉r‑tPA溶栓（0.9mg/kg，最大剂量90mg，10%团注1min，余量60min用完）用于仔细筛选的症状出现或者最后看起来正常或最后看起来处于基线状态3h内的缺血性卒中患者。临床医师应当对照本表决定患者是否适合溶栓。3h内年龄对于≥18岁的患者，如果其他方面都适合3h内静脉r‑tPA溶栓，那么患者无论≤80岁还是>80岁，都同等适合溶栓。3h内严重卒中卒中症状严重时，静脉r‑tPA溶栓可用于症状出现3h内的缺血性卒中患者。尽管出血转化风险增高，卒中症状严重患者的临床获益得到证实。3h内轻型致残性卒中卒中症状轻但致残时，静脉r‑tPA溶栓可用于症状出现3h内的缺血性卒中患者。不能将卒中症状轻但致残的患者排除在静脉r‑tPA溶栓之外，因为此类患者的临床获益得到证实。3~4.5h也建议将静脉r‑tPA溶栓（0.9mg/kg，最大剂量90mg，10%团注1min，余量60min用完）用于仔细筛选的症状出现或者最后看起来正常3~4.5h之间的缺血性卒中患者。3~4.5h年龄建议将3~4.5h之间静脉r‑tPA溶栓，用于≤80岁、不同时具有糖尿病和既往卒中、NIHSS≤25分、当前未服用口服抗凝剂、影像学缺血损害面积不大于1/3MCA流域的患者。紧迫性在上述时间窗内，溶栓要尽快实施。因为治疗时间与结局有强相关性。血压建议将静脉r‑tPA溶栓用于血压可被降压药安全降低（到<185/110mmHg）者。医师在启动静脉r‑tPA溶栓治疗前要评估血压的稳定性。血糖建议将静脉r‑tPA溶栓用于初始血糖>50mg/dl（2.8mmol/L）且其他方面都适合溶栓者。CT建议将静脉r‑tPA溶栓用于平扫CT上呈现小到中等范围早期缺血性改变者（不是明显低密度）。既往抗血小板治疗建议将静脉r‑tPA溶栓用于卒中前正在服用抗血小板药单药治疗者。因为有证据表明溶栓的获益超过小幅增加的症状性脑出血风险；建议将静脉r‑tPA溶栓用于卒中前正在服用抗血小板药联合治疗者（比如，阿司匹林+氯吡格雷）。因为有证据表明溶栓的获益超过潜在增加的症状性脑出血风险。终末期肾病终末期肾病接受透析者，如果aPTT正常，建议使用静脉r‑tPA溶栓。如果aPTT升高，出血并发症风险增高。其他建议3~4.5h年龄>80岁的患者，在3~4.5h窗内，静脉r‑tPA溶栓与年轻患者一样安全有效。3~4.5h糖尿病和既往卒中同时具有糖尿病和既往卒中史，在3~4.5h窗内，静脉r‑tPA溶栓与年轻患者0~3h窗可能同样有效，可能是合理的选择。3~4.5h严重卒中卒中症状非常严重者（NIHSS>25分），在3~4.5h窗内，静脉r‑tPA溶栓的获益尚不明确。3~4.5h轻型致残性卒中轻型致残性卒中患者，如果其他方面都适合溶栓，在发病后3~4.5h之间静脉溶栓可能是合理的。醒后卒中及发病时间不明的卒中对于醒后卒中或发病时间不明距最后正常/基线状态>4.5h的急性缺血性卒中患者，如果DWI病灶<大脑中动脉流域的1/3且FLAIR未见信号改变，在发现症状后4.5h内给予静脉r‑tPA溶栓（0.9mg/kg，最大剂量90mg，10%团注1min，余量60min用完）是合理的。原有残疾原有残疾可能不会独立增加静脉r‑tPA溶栓的症状性脑出血风险，但是神经功能改善更少、病死率更高。原有残疾者（mRS≥2分），静脉r‑tPA溶栓可能是合理的，但决策时要考虑相关因素，包括生活质量、社会支持、居住地、照料需求、患者和家庭的价值观、治疗目标；原有痴呆者，可能从静脉r‑tPA溶栓获益。决策时要考虑寿命预期、发病前功能水平，以评估r‑tPA能否带来临床有意义的获益。早期改善中到重度缺血性卒中患者，早期改善但仍有中度神经功能缺损且检查者认为可能致残，静脉r‑tPA溶栓是合理的。发作时癫痫发病时有痫性发作者，如有证据提示残余症状是卒中所致而非发作后现象，静脉r‑tPA溶栓是合理的。血糖初次血糖<50mg/dl（2.8mmol/L）或>400mg/dl（22.2mmol/L）者，如果其他方面都适合溶栓，纠正后，静脉r‑tPA溶栓可能是合理的。凝血病有华法林使用史且INR≤1.7和/或PT<15s，静脉r‑tPA溶栓可能是合理的；有潜在出血素质病史或凝血病史者，静脉r‑tPA溶栓的有效性和安全性未知。静脉r‑tPA溶栓可以个体化考虑。硬膜穿刺近7d内接受过腰椎穿刺者，静脉r‑tPA溶栓可以考虑。动脉穿刺近7d内不可压迫的血管接受过动脉穿刺者，静脉r‑tPA溶栓的安全性和有效性尚不确定。近期严重外伤近14d内有过严重外伤而未累及头部者，静脉r‑tPA溶栓可以慎重考虑。需要权衡外伤引起的出血风险与缺血性卒中严重程度及潜在的残疾。近期大手术近14d内接受过大手术者，静脉r‑tPA溶栓可以慎重考虑。需要权衡手术部位出血风险与减少神经功能缺损的预期获益。消化道和泌尿生殖道出血既往消化道/泌尿生殖道出血者，文献报道静脉r‑tPA溶栓的出血风险低。此类患者接受静脉r‑tPA溶栓治疗可能是合理的。（21d内的消化道出血不建议。参见禁忌证）月经月经期女性，如果没有月经过多，静脉r‑tPA溶栓很可能适合。但应当提示女性，r‑tPA治疗可能增加月经出血量；近期或活动性阴道出血史者，如果有明显贫血，在静脉r‑tPA溶栓治疗决策前，可能需要请妇科医师急会诊；近期或活动性月经过多史者，如果没有明显贫血或低血压，静脉r‑tPA溶栓可以考虑，因为潜在获益可能超过严重出血的风险。颅外颈动脉夹层已知或怀疑急性缺血性卒中与颅外颈动脉夹层有关者，在4.5h窗内，静脉r‑tPA溶栓安全，很可能建议使用。颅内动脉夹层已知或怀疑急性缺血性卒中与颅内动脉夹层有关者，静脉r‑tPA溶栓的有用性和出血风险未知、尚不确定、尚未证实。未破裂颅内动脉瘤有小或中等大小（<10mm）未破裂且未处理颅内动脉瘤者，静脉r‑tPA溶栓是合理的，很可能建议使用；有巨大未破裂且未处理颅内动脉瘤者，静脉r‑tPA溶栓的有用性和风险尚未证实。颅内血管畸形有未破裂且未处理颅内血管畸形者，静脉r‑tPA溶栓的有用性和风险尚未证实；因为此类患者脑出血风险高，静脉r‑tPA溶栓可以考虑用于有严重神经功能缺损且残疾和死亡风险高的卒中患者，这些风险超出溶栓导致的脑出血风险。脑微出血既往MRI显示有少量（1~10个）微出血者，如果其他方面都适合溶栓，静脉r‑tPA溶栓是合理的；既往MRI显示有大量（>10个）微出血者，如果其他方面都适合溶栓，静脉r‑tPA溶栓出现症状性脑出血的风险升高，溶栓获益不确定。如果有明显获益的可能，溶栓是合理的。合用替罗非班、依替巴肽静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂替罗非班和依替巴肽与静脉r‑tPA溶栓同时使用的有效性尚不确定。轴外颅内肿瘤有轴外颅内肿瘤者，静脉r‑tPA溶栓很可能建议。急性心肌梗死同时发生急性缺血性卒中和急性心肌梗死者，按脑缺血剂量给予静脉r‑tPA溶栓。如有指征继以经皮冠脉血管成形术或支架植入术，是合理的。近期心肌梗死近3个月有心肌梗死史者，如果心肌梗死是非STEMI，静脉r‑tPA溶栓治疗缺血性卒中是合理的；近3个月有心肌梗死史者，如果心肌梗死是累及右侧或下壁心肌的STEMI，静脉r‑tPA溶栓治疗缺血性卒中是合理的；近3个月有心肌梗死史者，如果心肌梗死是累及左前壁心肌的STEMI，静脉r‑tPA溶栓治疗缺血性卒中是合理的。急性心包炎很可能导致严重残疾的重度急性缺血性卒中，如有急性心包炎，静脉r‑tPA溶栓可能是合理的。建议请心脏科医师急会诊；很可能导致轻度残疾的中度急性缺血性卒中，如有急性心包炎，静脉r‑tPA溶栓的净获益不确定。左房或左室血栓很可能导致严重残疾的重度急性缺血性卒中，如已知有左房或左室血栓，静脉r‑tPA溶栓可能是合理的；很可能导致轻度残疾的中度急性缺血性卒中，如已知有左房或左室血栓，静脉r‑tPA溶栓的净获益不确定。其他心脏病很可能导致严重残疾的重度急性缺血性卒中，如有心脏黏液瘤，静脉r‑tPA溶栓可能是合理的；很可能导致严重残疾的重度急性缺血性卒中，如有乳头状弹力纤维瘤，静脉r‑tPA溶栓可能是合理的。操作后卒中如果急性缺血性卒中是心脏或脑血管造影操作的并发症，静脉r‑tPA溶栓是合理的，参考普通的筛选标准。系统性恶性肿瘤当前有恶性肿瘤者，r‑tPA的有效性和安全性尚未证实。有系统性恶性肿瘤且有合理的寿命预期（>6个月）且其他禁忌证（如：凝血异常、近期手术、系统性出血）不存在时，有可能从静脉r‑tPA溶栓获益。妊娠妊娠患者，如果中度或重度卒中，预期获益超过增加的子宫出血风险，静脉r‑tPA溶栓可以考虑；产后早期（分娩后<14d），静脉r‑tPA溶栓的安全性和有效性尚未证实。眼科疾病有糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼科疾病史者，静脉r‑tPA溶栓的建议是合理的，但要权衡潜在的视力丧失风险和减轻卒中症状带来的预期获益。镰状细胞病对于已知有镰状细胞病的急性缺血性卒中成年人，静脉r‑tPA溶栓有益。MCA高密度征有MCA高密度征的患者，静脉r‑tPA溶栓有益。吸毒医师应当了解，毒品是隐源性卒中的原因之一。如果急性缺血性卒中与吸毒有关，无其他禁忌证，静脉r‑tPA溶栓是合理的。卒中模拟病卒中模拟病患者群中，症状性颅内出血风险非常低。很可能建议启动静脉r‑tPA溶栓优先于推迟治疗以做更多诊断性检查。禁忌症建议0~3h轻型非致残性卒中对于其他方面适合但症状轻（NIHSS0~5分）且非致残的卒中患者，在症状出现或距最后正常或基线状态3h内，不建议静脉r‑tPA溶栓。3~4.5h轻型非致残性卒中对于其他方面适合但症状轻（NIHSS0~5分）且非致残的卒中患者，在症状出现或距最后正常或基线状态3~4.5h内，不建议静脉r‑tPA溶栓。CT没有充足证据划分影响溶栓效果的严重程度或范围的阈值。但是，不建议将静脉r‑tPA溶栓用于CT显示大范围明显低密度者。这些患者即使静脉r‑tPA溶栓，预后差。严重低密度也就是明显低密度，意味着损伤不可逆。脑出血不建议将静脉r‑tPA溶栓用于CT显示急性颅内出血者。3个月内缺血性卒中近3个月内有过缺血性卒中者，使用静脉r‑tPA溶栓可能有害。3个月内严重头外伤静脉r‑tPA溶栓禁用于近3个月内有过严重头外伤者。急性头外伤因为严重头外伤增加出血并发症风险，静脉r‑tPA溶栓不能用于头外伤急性期发生的外伤后院内梗死。近3个月内颅内/椎管内手术近3个月内接受过颅内/脊髓内手术者，使用静脉r‑tPA溶栓可能有害。颅内出血史有颅内出血史者，使用静脉r‑tPA溶栓可能有害。蛛网膜下腔出血静脉r‑tPA溶栓禁用于症状和体征符合蛛网膜下腔出血者。胃肠道恶性肿瘤或21d内胃肠道出血有胃肠道恶性肿瘤或21d内胃肠道出血者应被视为高危，使用静脉r‑tPA溶栓可能有害。凝血病静脉r‑tPA溶栓用于血小板计数<100000/mm3（100×109/L）、INR>1.7、aPTT>40s或PT>15s者，安全性和有效性未知，不应使用。［如果患者无血小板减少史，在血小板计数获得之前可以启动静脉r‑tPA溶栓治疗；一旦血小板计数<100000/mm3（100×109/L），即应停止静脉r‑tPA溶栓。如果患者近期未使用口服抗凝剂或肝素，在凝血结果获得之前可以启动静脉r‑tPA溶栓治疗；一旦INR>1.7或PT异常升高，即应停止静脉r‑tPA溶栓。］低分子肝素静脉r‑tPA溶栓不应当用于近24h内接受全治疗剂量（非预防剂量）低分子肝素者。凝血酶抑制剂或因子Xa抑制剂正在服用直接凝血酶抑制剂或因子Xa抑制剂者，静脉r‑tPA溶栓的效果未得到肯定证实，但可能有害。静脉r‑tPA溶栓不应当用于正在服用凝血酶抑制剂或因子Xa抑制剂者，除非化验结果正常（如aPTT、INR、血小板计数、ECT、TT、直接因子Xa活性测定），或患者未服用这些抗凝剂>48h（假如肾功能正常）。合用阿昔单抗阿昔单抗不应与静脉r‑tPA溶栓同时使用。合用静脉阿司匹林不应在静脉r‑tPA溶栓开始后90min内给予静脉阿司匹林。感染性心内膜炎如果患者症状符合感染性心内膜炎，不应当使用静脉r‑tPA溶栓，因为颅内出血风险增高。主动脉弓夹层已知或怀疑有主动脉弓夹层者，静脉r‑tPA溶栓可能有害，不应使用。轴内颅内肿瘤有轴内颅内肿瘤者，静脉r‑tPA溶栓可能有害。阅读原文，后台回复：“静脉溶栓筛选”如有收获，右下角点个“在看”吧，谢谢

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