股骨颈骨折骨不连，翻修内固定怎么做？
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参考文献：Abdelazeem H, Abdelazeem A, Al-Dars A, et al. Triple attack technique for non-union of femoral neck fractures[J]. International Orthopaedics, 2016, 40(4):807-812.
年轻患者的股骨颈骨折通常是由高能量暴力造成，并发症发生率较高，股骨头坏死和骨折不愈合的发生率最高可以达到35%和45%。复位不良和内固定质量是导致骨折内固定后骨不连的重要因素。对于年轻患者的股骨颈骨不连，主要的方法是取出内固定后植骨重新内固定。但是依然可能出现股骨颈吸收、股骨颈缩短、髋关节半脱位等并发症。
在International Orthopaedics杂志上，埃及的Hazem发表了他们治疗股骨颈骨不连的方法，主要包括自体髂骨植骨、转子下外翻截骨、跨骨不连区域静态固定三个步骤，分别达到提高生物性能、机械性能、保留髋关节生物力学的目的。欢迎查阅分享，感谢鼓励支持。
图1 a 术前骨盆平片 b 35岁男性冠状位CT显示股骨颈骨折不愈合，内翻畸形股骨颈短缩
三连击治疗方法
第一步：自体髂骨植骨
患者仰卧位，采取外侧入路去除原有内固定。牵引复位纠正股骨头颈正侧位上的对线。置入2枚2.0mm克氏针来维持复位和避免后期钻孔时的股骨头旋转。从外侧钻一个直径7.0mm的骨隧道，穿过股骨颈到达头部（图2a）。然后置入从同侧髂嵴上取得的松质骨骨条（图2b）。
第二步：静态锁定骨折近端
选择宽的4.5mm动力加压钢板或者低切迹加压钢板，根据大转子部位以及术前计划的外翻截骨角度进行塑形，截骨部位一般位于钢板的第三个孔（图2c）。然后使用3枚全螺纹6.5mm螺钉固定股骨头，螺钉顶端到软骨下骨的距离为5mm，静态固定避免股骨颈短缩。
第三步：外翻截骨及固定
在钢板与股骨之间做一个向外成角的楔形截骨，截骨后使得原始骨折线角度变得小于45°，通常截骨区域位于小转子近端。将下肢外展后将钢板与股骨固定在一起（图2e）。
图2 手术技巧和术中透视。a骨折复位后使用2枚克氏针进行固定，并使用7.0mm钻头钻孔（黄色箭头），最后确定转子下截骨部位和角度。b准备的髂骨植骨骨条 c 根据转子下外翻截骨角度对钢板进行预塑形 d 先固定股骨头，然后复位后固定远端股骨 e 术后正侧位X线显示Pauwels角已经从术前的58.2°矫正至术后的30.3°。
术后处理
术后6周建议患者不要负重，当影像学出现骨折愈合迹象后开始部分负重直至完全负重。
临床结果
在2007年1月至2010年1月之间作者共治疗了22例Pauwel分型III型股骨颈骨折骨不连，从受伤或者末次受伤到此次手术的时间间隔平均为4.6个月。术前进行X线和CT检查排除股骨头坏死。术前的Pauwels角平均为72.5°，平均颈干角为120.2°，下肢不等长平均为15.8mm，Harris髋关节评分平均为21.2分。
平均手术时间为58.6分钟，平均随访43.6个月。所有患者均获得骨折愈合，平均愈合时间为4.3个月。除了3例患者因为关节炎、髋关节半脱位、股骨颈短缩而功能较差进行翻修手术之外，其余患者的功能均获得明显改善。
图3 a 25岁女性在初次受伤8个月后发现漏诊股骨颈骨折，而后进行三连击手术后的13个月随访X线片 b 50岁女性同侧股骨干骨折合并股骨颈骨折骨不连，之前使用髓内钉固定，而后进行三连击手术后的24个月的X线片。
核心要点
作者总结认为他们采用的治疗方法可以提高骨不连区域的机械性能和生物学性能，采用外翻截骨可以降低原始骨折部位的剪切力，采用多种手段来处理股骨颈骨不连可以取得较好临床疗效。