马老小承气汤化裁治疗习惯性便秘验案 -- 马氏妇科

初诊：2014年3月20日。金某某，45岁。因“反复便秘6年，加重3周”就诊。

患者6年来反复出现便秘，大便干结难解，未予重视治疗，3周前因“子宫腺肌症伴子宫多发肌瘤”于2014年2月21日行“子宫全切术”，术后便秘症状加重，干结如羊屎状，1周前曾来我院内科就诊，予中药调理，效果不佳，现患者腹胀，矢气多，解矢气后舒，口干喜饮热水，咽部痒无痰，纳可，寐安，近1月解小便痛不适。尿常规：阴性。既往体健。生育史：2-0-2-2，2次顺产，2次自然流产。舌淡红，苔薄腻，脉细。

中医诊断：便秘（热秘）。 西医诊断：便秘。

治则：轻下热结，除满消痞

方药：小承气汤（枳实15g、炙大黄10g、厚朴15g）加大腹皮15g、炒莱菔子15g、郁李仁10g、荔枝核10g，5剂。

二诊：2014年3月25日。大便矢气已顺，腹胀已除，身痒瘾疹，舌脉如上。

方药：中药守上方加蚕沙10g，7剂。

按语：张仲景《伤寒论》中大承气汤以痞、满、燥、实论治，大黄攻下，厚朴除满，芒硝软坚，枳实消痞，四味均有方义。小承气汤为大承气汤去芒硝，枳、朴量减，三味同煎，故泻热攻下之力较轻，适用于阳明热盛，燥屎初结，痞满而实，燥坚不甚之腑实证。《伤寒论》原文载：“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。”“下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。”“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤。”可见“胃家实”，须阳明病与腑实证俱备，才可予小承气汤。该患者腹胀，矢气，口干，便结，为有燥屎，兼夹内热也，且患者矢气解后即舒，为燥实中阻，气机不畅，气滞益甚，故马老以小承气汤轻下热结，并加大腹皮宽中利气，莱菔子降气导滞，解腹中气滞；郁李仁润燥滑肠，荔枝核行气散结，除肠中积滞；5剂即效，气顺便通，腹满皆除，二诊身痒瘾疹，故以蚕沙祛风除湿活血，善治“风痹、瘾疹”，因其既疏风，又行血，“治风先治血，血行风自灭”，药后瘾疹均除。