鼾症病机探研与诊疗述要
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1 病名
2 病因病机
2.1 病因
2.1.1 行为失当 各种不良生活方式导致营卫失常，体脂增多，体质量增加，久成肥胖，膏脂壅结，妨碍呼吸之气畅通。
2.1.1.1 饮食失节 过食肥甘厚味、辛辣炙煿，营卫生成过多，贮存体内，致成膏脂堆积，日久导致超重或肥胖。
2.1.1.2 劳动不足 劳作能够消耗营卫气血。若多坐少动，或久坐不动，甚至通宵达旦劳作、频繁宵夜，营卫生产增多，尤其是卫气不得消耗势必化为膏脂积储，积久则致超重或肥胖。
2.1.1.3 情志失调 情志所伤，郁怒伤肝，肝失疏泄，气化失常；思虑伤脾，健运失司。由此影响营卫输布气化，营卫化为膏脂，久则肥胖；或气化失常，痰浊水湿、气滞血瘀，有形之邪壅阻结滞。
2.1.2 禀赋异常 人秉父母精气而成，依赖父母及家庭抚育而长。先天禀赋异常，脏腑气化失和，营卫生化失衡，气血运行失调，易于形成肥胖体质，或因颌面结构异常，如小下颌等，由此成为鼾症好发个体。自幼受父母影响养成的生活习惯，诸如饮食肥厚、口重等，是影响成年后生活方式的重要因素。
2.1.3 他病继发 各种致病因素如吸烟、饮酒、反复感受外邪、空气秽浊等，皆能损伤营卫，妨碍脏腑气化，导致痰湿瘀血内生，阻结于鼻腔、颃颡、咽喉、口舌等部位，以致肺系不利，气道壅滞不畅。临床以小儿鼻甲肥厚、鼻中隔偏曲、腺样体及扁桃体肥大多见。
2.1.4 邪伤元神，累及呼吸 肺主呼吸，依赖元神协调。因病损及脑髓，诸如中风、痴呆以及外伤等原因，皆能伤及元神，营卫神机受累，神不使而卫气失和，肌肉迟缓，进而影响气道，妨碍呼吸。
2.1.5 增龄体衰 年长体虚，脏腑亏损，精气不充，筋脉弛缓，睡眠时气道易于塌陷，引起鼾症。
2.2 病机
2.2.1 邪阻肺系，呼吸受累为核心病机 有形之邪壅阻气道，呼吸不畅。各种病理因素，如气滞、湿阻、痰凝、血瘀内结，影响气道通畅，势必妨碍呼吸之气出入，以致鼾症。脏腑气化失调，营卫生化失和，膏脂堆积，形体失塑，或致痰结血瘀，壅阻肺系，气道受阻，呼吸不畅。
2.2.2 继发性病损
2.2.2.1 邪结气滞，壅阻气机 鼾症多责邪阻咽喉，以致呼吸之气不畅。《灵枢·忧恚无言》曰：“喉咙者，气之所以上下者也。”邪气阻滞咽喉，妨碍气道通畅，呼吸不畅，气机壅滞。
2.2.2.2 呼吸障碍，危害周身 肺主一身之气，为脏腑之橐龠，气化之动力。鼾症导致清气不入，浊气不出，影响一身之气化。《素问·六节藏象论》曰：“五气入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音声能彰。五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。”鼾症呼吸不畅，清气难入，浊气难出，清浊混杂，气化受阻，营卫失常，久则累及周身。心肺同居上焦，肺病及心，影响心主血脉，发生心悸、脉胀（高血压）等；累及于肾，气化失常，水液代谢障碍。脏腑皆可受其损害，脑髓失荣，神机失和，心神失调。
2.2.2.3 由气及血，损心伤脉 呼吸受阻，气机失常，卫外不固，营卫失和，日久损及心脉，邪气遁脉，结成脉积，或痹阻心脉，或阻于人迎脉形成人迎脉积等。积久痹阻血脉，可引发胸痹、中风、眩晕、健忘、头痛等病。
2.2.2.4 伤及脑髓，损害神机 长期鼾症，累及脑髓，损及元神，伤害神机，诸如白天困倦或嗜睡、行为失和、学习困难、情感障碍等。
2.3 病分虚实
实责阳明、虚责太阴是鼾症基本病机属性。鼾症发病与饮食、运动以及禀赋、增龄有关。饮食运动关乎营卫，营卫源自水谷、化于脾胃。胃纳旺盛而水谷悉化为营卫，饮食多则营卫生产过剩久成肥胖，是为邪实责之阳明。脾运失健，运化无力，运化失常，水湿留滞，体质量增加，是为正虚责之太阴。
3 诊疗思路
鼾症临床表现多样，需要仔细识别。本病常见睡眠中鼾声，或见呼吸间歇，夜间因憋气、喘息或窒息而醒；白天嗜睡、醒后精力未恢复、易疲劳；严重者可见记忆力减退、认知功能下降，甚至行为异常；或睡眠中出现胸痛、心悸、头痛，或清晨头痛等。
3.1 识证要点
望形体，问症状，识鼾症。鼾症临床常见，但患者未必知道自己存在鼾症，因此，医者临证要心中有数，通过望形体、问症状加以识别。
3.1.1 察形体 看外形：体型肥胖、小颌凹面、颈部粗短、腹部膨满，需高度警惕。望内形：注意是否存在鼻腔狭窄或堵塞、咽腔狭小（超过3级）、乳蛾肥大、舌体胖大、软腭下垂、腭垂肥大或过长等。
3.1.2 问症状 问患者是否存在夜间或清晨口干舌燥、咽喉疼痛及头痛、血压升高，或高血压难以控制，白天困倦、上午思睡或嗜睡，安静时迅速入睡，注意力不集中、健忘、学习困难等。问家人或床伴，患者是否打鼾。
鼾症特别是睡眠呼吸暂停者有一定的外部特征，常见下巴短、脖子短、“熊猫眼”、面色晦暗或发紫、易疲劳、困倦等；若体检发现血红蛋白明显高于正常，无慢性阻塞性肺疾病病史，应高度怀疑存在睡眠呼吸障碍，必要时可行多导睡眠图检查，明确诊断。
需指出，通常肥胖者易发鼾症，但并非只有肥胖才会发生鼾症。
3.1.3 辨虚实 邪气阻滞为鼾症发病的主要因素，日久损伤正气。大凡气道内有形之邪结滞、形体肥胖者多为邪实之征；年老体衰、久病劳损多责正虚，或虚中夹实。部分患者需喉科检查。
3.1.4 详查危害 问询患者是否存在上述表现。了解是否有超重、肥胖、糖尿病、高血压、动脉粥样硬化斑块形成以及胸痹、眩晕、头痛、健忘、神颓、中风等疾病。
3.2 治疗措施
3.2.1 综合治疗
3.2.1.1 调整生活方式 依据患者具体情形，提出合理的饮食、运动建议，诸如节食、戒酒、戒烟、适当运动等。肥胖者常需减重塑形，从而减缓或解除睡眠时气道壅阻。
3.2.1.2 改变睡眠姿势 了解发生鼾症时的睡姿，加以调整，以期减缓鼾症。
3.2.2 纠正气道壅滞 根据专科检查结果，酌情选择外科治疗或器械改善气道塌陷，如持续正压通气；或口腔局部用器械，如下颌前移装置等，从而保持呼吸通畅。
4 内科辨治
内科治疗目的有三：①寻找原发病并予以针对性治疗；②改善症状；③纠正鼾症所致并发症，预防慢病发生。
泻阳明之实、补太阴之虚为治则。祛邪散滞以泻阳明，补虚助运以利太阴，畅利气道，鼓舞气化。祛除壅滞气机与壅阻气道之有形邪结，邪去正复，气道调畅，以期改善或缓解症状。
4.1 阳明热盛
症状：睡眠打鼾，或见呼吸暂停，面赤油垢，心烦少寐，口气秽恶，口干口渴，大便秘结，舌质红，舌苔黄，脉滑。治法：清泻阳明，利气导浊。常用方剂：小承气汤合小陷胸汤加减。方中大黄、枳实、厚朴行气导滞，泄热化浊；瓜蒌、黄连清热化痰；清半夏、夏枯草化痰降逆，清热散结。加减：伤阴，加生地黄、玄参、麦冬，养阴生津；心烦口疮，加竹叶、莲子心、夏枯草，清心降火；面红目赤，舌红苔少，加怀牛膝、知母、泽泻，滋阴降火；腹满形丰，大便不畅，面色潮红，舌质红、舌苔黄偏燥，脉弦滑，可仿防风通圣散出入。
4.2 湿热中阻
4.3 肝胆湿热
4.4 痰热结滞
4.5 痰瘀阻滞
4.6 脾虚湿困
4.7 气虚血瘀
5 临证心得
5.1 重视鼾症防治
5.2 营卫失和与呼吸不畅互为影响
5.2.1 营卫失和影响呼吸 营卫依赖呼吸为之推动，营卫与清气合成宗气，以贯心脉而行呼吸。营卫失和，必然累及呼吸。营卫堆积形成膏脂，膏脂集结颈项咽喉，呼吸不利发生鼾症。
5.2.2 呼吸不畅影响营卫 呼吸受阻，营卫运行失常，妨碍宗气生成，反致呼吸不利。睡眠依赖营卫和调，睡眠呼吸不利，营卫失和，进而睡眠难安，是以日间精力不足、困倦难耐、情绪不稳等。
5.2.3 通调营卫，畅利气机，改善呼吸 鼾症病因多端，病机复杂，治疗颇为不易。对青壮年及肥胖者而言，减低体质量，控制颈围、腹围十分重要。通调营卫能够促进脏腑气化，畅利气机，祛除湿浊瘀热，可以逐步改善咽腔狭窄，从而减轻咽喉气道之壅阻，最终改善鼾症。
5.3 重视肺系通畅
5.3.1 咽部管理 咽腔狭窄是导致鼾症的主要因素，鼾症又能引起咽喉疼痛。因此，需要重视咽部观察与管理：①戒烟戒酒，减少辛辣刺激性饮食摄入；②避风寒，预防感冒，保持鼻部、咽部卫生，减少感染；③凡见广肩腋项、咽腔狭窄，晨起咽喉疼痛，可以加射干、浙贝母、僵蚕、泽泻、益母草、王不留行等理气化痰、利咽散结、疏利气血，对部分有咽喉症状或咽腔狭窄者有效。射干善于化痰散结，利咽畅气，通利气道，对改善打鼾有益。
5.3.2 注意鼻窒的纠正 鼻为肺窍，乃呼吸之门户。邪结气壅，鼻腔阻塞，妨碍呼吸，需要专科诊治。