锁骨骨折手术技术：加压钢板内固定
完善术前X线检查，以评估骨折类型和短缩长度，并估计术中使用内固定的长度，是否需要其他器械如小螺钉和锁骨钩钢板等。前后位X线片(包括双侧锁骨全长)是评估锁骨短缩长度最准确的方法。将伤侧与健侧对比，测量出短缩长度。单凭影像学测量容易导致测量错误，因为骨折可出现前后方向移位。那么此时最好对患者进行详细查体，测量肩锁关节与胸锁关节之间的距离，然后对伤侧与健侧进行对比(图2A)。这有助于评估骨折的短缩长度。
图1B 应避免采用骨盆重建钢板固定以提供足够的强度，因其不足以满足对活动要求较高的人的要求。
对于其他类型的锁骨骨折，现在趋向于固定时使用锁定钢板。但是目前相关支持的文献甚少，缺少循证医学证据。Cho等对锁定钢板与非锁定钢板固定锁骨骨折进行比较，发现在术后愈合时间、术后结局评分和并发症方面并无明显差异。我们并不常规使用锁定钢板，因为与传统钢相比其并无优势。锁定钢板理论上可以增加螺钉在骨质较差或骨质疏松的骨质中的把持力。以现代的手术观点看来，这种情况很少见。因此，对于年龄较大及骨质疏松的患者，锁定钢板不是最佳选择，因此，在锁骨骨折，不应将锁定钢板用于大多数患者。
标准的锁骨骨折入路主要有几种：前上方入路与前下方入路。这两种手术入路的患者体位、包裹方式、骨折复位和固定技术类似。主要的不同点是手术分离平面不同、钢板在锁骨上的放置位置不同以及螺钉的固定方向不同。
>>前上方入路
前上方入路是锁骨骨折最常用的入路。将钢板放置于锁骨上方，使螺钉从上方向下方钻入。优点是该手术入路常用，医师对此入路的解剖较为熟悉，另外，可向近侧或远侧延长切口，并且拍术后片时钢板不会遮挡骨折处。生物力学研究显示，将钢板置于锁骨上方更符合生物力学原理。与锁骨前方钢板相比，锁骨上方钢板对向下载荷力及弯曲抵抗的能力更强。
图2 一个17岁的健康男孩，在锁骨中段骨折受伤后1个月对其进行手术治疗。(A)术前测量双侧锁骨(从肩锁关节至胸骨上切迹)，显示在骨折侧有3cm的短缩。(B)使患者处于沙滩椅位，将患肩露出，头部安置于硅胶支撑中，并转向对侧。(C)手术铺巾后，留出自肩锁关节至胸锁关节的整个锁骨全长。(D)跨过骨折线做水平切口。(E)切开肌筋膜层直至骨头。
图2(F)暴露折断端并清创。(G)骨折复位。(H)在锁骨上表面放置钢板。(I)采用加压螺钉锁定钢板对骨折端加压。(J)切除骨折端的骨痂，以促进骨折端的愈合。(K、L)关闭钢板上的肌筋膜层。
图2(M)采用水平式缝合的方式关闭皮肤。(N)术前的影像学检查。(O)术后的影像学检査
前上方入路的主要缺点是固定时螺钉穿过的轨道。钻孔或放置螺钉时，如从上方向上方钻入，则容易损伤锁骨下方的神经和血管。钻孔过程中如果损伤壁胸膜，可导致肺塌陷。也可能损伤锁骨下动、静脉以及臂丛神经。虽然这些结构位与锁骨近端，但这些灾难性损伤的发生率是很低的。关于锁骨的上下厚度，女性一般为14~16mm，男性为16~18mm。锁骨的上下厚度较前后宽度小，因此，经前上方入路时，螺钉的长度一般比前下方入路螺钉长度短2～4mm。另外，选择前上方入路时，将钢板放置于锁骨上方，术后在体表可触及钢板。特别是对于较瘦的患者，可产生局部刺激症状，最终可能需要取出钢板。
>>前下方入路
前下方入路是将钢板置于锁骨前方，将螺钉自锁骨前方向后方拧入。该手术入路的主要优点是螺钉所走行的路径离重要的组织较远，从而避免损伤锁骨下方重要的神经和血管。另外，与上方钢板技术相比，此技术中钢板造成的局部皮肤激惹症状发生率较低。
因锁骨前后方向的宽度比上下方向的厚度大，因此，经前方钢板固定时，螺钉一般要长2~4mm。但是从生物力学角度看，锁骨前方钢板较锁骨上方钢板的抗外力能力弱。外科医师对该手术入路并不熟悉，术后拍X线片时，由于出现骨折块和钢板重叠，因而很难获得无阻挡的复位和固定影像。另外，采用前下方入路时，为了充分显露以放置钢板，术中需要剥离大范围的软组织，特别是常常需要剥离胸大肌锁骨头处的肌肉止点。
这种技术通常在门诊进行，采用全身麻醉。患者通常取沙滩椅位，在患者的背部下方垫一个垫子以便于复位和充分显露(图2B与C)。将患者的头部面向对侧固定，对术区常规消毒铺巾，消毒范围从胸骨到肩峰。术前用消毒的马克笔标记骨折位置和骨折块的近端和远端。
在锁骨的骨折位置做水平皮肤切口。若选择前上方入路，手术切口位于锁骨上方(图2D)。但若选择前下方入路，则切口沿锁骨下方走行。切开皮肤、颈阔肌和皮下组织，将皮肤和皮下组织一同向两侧分开，显露下方的肌肉组织，注意辨认锁骨上神经。手术过程中要尽量保护这些皮神经。但是对于骨折较为严重、手术显露困难的患者，手术中常常会损伤这些神经，导致术后切口下方皮肤麻木。但只要在术前与患者充分沟通，告知相关并发症，绝大多数患者是可以忍受和理解的。另外，术后随着时间的延长，中部和外侧的神经分支可逐渐代偿。
辨认清楚肌肉筋膜层后，使用电刀向下锐性分离达锁骨骨面(图2E)，从近端和远端向骨折处分离，并充分显露锁骨。注意辨认和保护好肌肉筋膜瓣，因为最后要将这层肌肉组织重新缝合以覆盖钢板。手术入路不同，手术过程中的剥离平面和组织也不同。对于前下方入路，需要剥离锁骨前面的胸大肌锁骨头止点处。
显露锁骨骨折端后，清理骨折端的血凝块(图2F)。然后使用复位钳或克氏引，将骨折块复位后固定(图2G)。复位时，不仅要注意恢复锁骨的长度，而且要注意防止骨折端旋转。通常情况下，锁骨近端骨折块向上移位，远端骨折块向下方、前方和内侧移位，从而导致锁骨短缩。也可将远端骨折块向前方旋转，手术过程中一定要注意纠正这些旋转移位。
复位后，如果可能的话，尽量使用3.5mm拉力螺钉固定两个重要的骨折块。通常情况下，在垂直方向会有一个小的蝶形骨折块。在这种情况下，建议先将这个小的蝶形骨折块使用3.5mm或2.7mm拉力螺钉固定在其中一个主要的骨折块上(图3)，这样就将复杂骨折转变为简单骨折，然后再采用标准方法复位固定。但是术中一定要注意保护与蝶形骨折块相连的软组织，但在一些情况下如无法使用拉力螺钉固定，如横行骨折，可考虑直接用钢板固定。
图3 一位健康男性18岁患者，锁骨干中段骨折伴有蝶形骨片，其术前和术后的临床照片和X线片。(A)术前的临床照片显示骨折端短缩畸形。(B)术前的影像学检查显示骨折移位以及前方的蝶形骨块。(C)术后的临床照片显示通过一个较短的前上方切口矫正了畸形。(D)术后的X线片。注意在前方采用3.5mm的拉力钉把蝶形骨折块固定到远端骨折块，并且把钢板放置在锁骨上方。
根据不同的手术入路，将锁骨解剖加压钢板放在锁骨前方或上方(图2H)。但有时因个体间差异，钢板可能不服贴，需要进一步折弯。但无论如何，解剖型钢板要比直钢板更服贴。放置1枚拉力螺钉可显著改善骨折的稳定性。在有拉力螺钉固定骨折块的情况下，建议对骨折的近端和远端至少使用3枚螺钉固定。但是如果没有拉力螺钉固定，我们建议在骨折线的两端至少使用4枚螺钉固定。如果骨折端是粉碎性的，是加压钢板。
手术过程中钻孔或拧螺钉时要注意防止损伤锁骨下方重要的神经和血管，特别是采取前上方入路时。如果损伤了壁胸膜，有导致下方肺发生损伤的危险，建议留置胸腔闭式引流。术后复查X线胸片评估病情，并请胸外科医师会诊和处理。
将骨折固定后，对肌层、皮肤及皮下组织逐层关闭，这对于预防感染和内固定激惹症是很重要的。在钢板上用间断可吸收1号缝线缝合肌筋膜层(图2K、L)。通常我们采用3-0号不可吸收缝线缝合皮下组织，并对皮肤采取水平褥式缝合(图2M)。我们发现这种方式可以降低术后发生于表皮下的伤口感染率。将切口用0.5%丁哌片因浸润，并对上肢采用用标准包扎和悬吊。