深入浅出讲伤寒第44篇：现代语言解读“黄芪桂枝五物汤”-虚劳
气和血是人体最基本的两种能量单元。气引导血在身体运动循行，气又起到温煦人体和抵御外邪的作用；血如同自然界的江河湖泊，起着滋养生命和维持身体新陈代谢的作用。
人体气血的化生取决于五脏六腑的强壮和良好工作状态。一旦气血亏虚，人体的整体生理机能就会下降，抵御外邪的能力也会下降。
与西医思考问题方式的不同，西医强调病毒、细菌对身体的危害；而中医强调“正气”，即人体的气血水平对人体健康的影响，认为“正气内存、邪不可干”。前几篇文章《肾气丸》、《薯蓣丸》都是增加人体精血、改善人体气血水平的调养剂。《金匮要略》第六篇虚劳篇中提到：“脉大为劳、极虚亦为劳”。
“脉大”的含义是人体津血亏虚后脉象就会失去弹性而变得硬起来，津血亏虚阴亏会产生相对的内热，能量过于亢奋体现到脉象上的表现。可比拟自然生态系统，良好的森林湖泊水液丰富，生态系统温和，区域冷热均衡，温差小，一般不会引起大的气流运动；而恶化的生态环境如戈壁滩，生态系统脆弱，地区冷热分布不均，很容易引起空气对流，即我们所说的“风”。身体和自然环境类似，当身体内津血亏虚后，身体的生态环境逐渐恶化，很容易出现冷热调节失恒而出现“内风”，“内风”会加速蒸发消耗人体的津血而让生态环境进一步恶化。内风和内热会导致人体的脉象异常鼓舞有力出现所谓的“大脉”，而“大脉”也是我们在临床上经常看到的中风患者和严重阴亏患者。
“脉极虚”是身体长期虚损，阴亏损及阳虚，阴阳两亏，脉象无法鼓舞起来虚弱脉。
脉大在身体和情志上常表现为忽冷忽热，怕热又怕冷，情绪容易烦躁，火气、脾气大，固执等生理特征。脉极虚在身体情志上常表现为以畏寒怕冷为典型特征，声音微小、情志抑郁为典型特征。
仲景在《金匮》虚劳篇中提到，虚劳有以下几种情况：
上面所提到的脉大或者脉极虚；
阴血严重亏虚型。失血或者常见白血病导致的身体内血液不足、出现的面色苍白，因心脏供血不足的心脏悸动乱跳，喘气等。原文说“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。”
阴阳两虚型。“男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然。”气血不足出现的短气，阳虚里急易腹泻，面色苍白。失眠、流鼻血等出现的内热阴虚与阳虚交杂在一起；
精亏无子型。“劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥(chai,病愈)，阴寒精自出，酸削不能行。男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷。”身体虚劳津血亏虚内热出现的手脚热，春夏天气热会更严重；或者身体虚寒身体的汽化控制力不足，不足以控制精液导致遗精，走路缺乏力气。脉浮弱是精亏内热浮越的原因导致，当精气严重亏损时男子很难生育。
虚劳盗汗型。“男子平人，脉虚弱细微者，善盗汗也。”
虚劳外表兼证。“人年五六十，其病脉大者，痹侠背行，若肠鸣，马刀、侠瘿者，皆为劳得之。”即到了一定年龄虚劳出现的背部脊柱两侧常麻木无力，肠鸣或者腹泻。脖颈淋巴肿大等。
脾肾两虚型。“脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。”脾肾提供的精气、火力不足导致的手脚冰凉、肠胃消化不好的腹满便溏，走路无力气发喘。
精血亏虚型。“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血失精。”人体精血亏虚后脉道里面开始空了，因此出现脉管变硬的革脉和空脉。内热会导致人体疏导和控制的力量失常，女性出现半产或者崩漏，男性遗精。
上述的8种情况辨证根据情况可以使用到我们前面文章所提到小建中汤、肾气丸，薯蓣丸等。
一旦人体气血亏损后，流通在体内和体表的气血都会整体亏损。人体体表流通的气血起着滋养肌肤和抵御外邪的功能，如果气血亏虚了，气血不足以滋润滋养皮肤脉络，人体很容易出现手脚麻痹、不灵活的现象。
《金匮要略》说：“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”
“阴阳脉微”提示人体的气血均不足，“寸口”脉是上焦心肺的脉，“微”提示不足，人体依靠心脏运血，肺通过呼吸给心脏加压鼓动气血，如果心肺无力则气血对体表的供应和滋养则不足。“尺中小紧”，提示尺脉是人体的肾脉，肾脉小紧是因为肾精和肾阳不够充盈导致的后果。
条辨揭示，当人体虚劳的精气不足时，气血宣发无力滋润体表时，会出现身体麻木不仁、不灵活、僵硬。临床上常见的肌肉偏瘫、手脚麻木都属于此种状况。
黄芪桂枝五物汤由黄芪三两、芍药三两、桂枝三两、生姜六两、大枣十二枚构成。可简单理解为“桂枝汤－甘草＋黄芪+生姜加量＝黄芪桂枝五物汤”。
在前面的《桂枝汤》中我们做过较为详细的分析，桂枝汤的作用具有调和营卫，鼓舞人体气血从体内向外宣发，滋养肌肤和脉络的作用。仲景先生的所有组方里有清晰的“定位”思想，炙甘草的定位是在肠胃，桂枝汤以“定位”中焦肠胃为基础，通过向外宣发滋养皮肤脉络。去掉炙甘草，组方的定位则更加发散和趋于体表。
黄芪：《神农本草经》说，“味甘微温。主痈疽久败疮，排脓止痛，大风，癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。一名戴糁。生山谷。”黄芪有升举大气的作用，药理可以升举人体的元气上升并加强从内向外宣发的力量。依靠这种力量，黄芪具有调动人体气血达于体表的作用，所以具有促进肌肉生长，升举中气止泻和治疗皮肤痈脓的作用。
黄芪桂枝五物汤中增加黄芪去掉甘草，加大生姜的量，可以加强气血向体表宣达的力量，用来恢复气血在体表的运行解除血痹。
根据仲景“先里后表”的治病原则，黄芪桂枝五物汤的作用机理是从内向外宣发修补体表气血，如果“里”系统特别虚弱时则要禁用，如已经出现身体常便稀肠鸣，盗虚汗时则不能使用。应先加强治疗里系统后再酌情使用。
黄芪桂枝五物汤常用于手脚麻痹、风寒入侵肌肉导致的面瘫多种病症。现举一例说明。
王父，约65岁，右脸部眼睛周围遭风寒入侵突发面瘫，拉扯嘴角变形，不能自如言语吃饭。在中医院和民间中医处治疗无效渐加重，于2015年夏求助于笔者。观其脉象，弦紧而数急，询问大便小便偏少。之前医生多以镇肝熄风汤为治疗思路，认为年龄已超过六旬，津血亏损导致内风，内风侵扰导致面部肌肉失血滋养，多采用龙胆草、黄芩、决明子等药物镇肝熄风。笔者认为，此患者肝血失养，肝风内动的确是事实情况，但目前的症状发生在太阳之表，而且在脸部，内因是肝风内动，但导致面部瘫痪却是由风寒入侵脸部导致。遂处黄芪桂枝五物汤加附子、淫羊藿等药物。7剂后症状大减，连服21剂后基本痊愈。
后世医学家在黄芪桂枝五物汤的基础上发展出了另外一个组方，称作补阳还五汤。组方由黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁7味药构成，本组方也是治疗表现形式为中风导致的气虚血瘀证。夹杂半身不遂，口眼㖞斜，语言謇涩，口角流涎等状况。
两个方子都以黄芪为君药，不同的是补阳还五汤中当归、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁六味药全是用来补血和活血化瘀的。淤血瘀结在身体内会导致人体气血流通不畅而导致半身不遂，肌肉麻痹。在活血补血的基础上加入大剂量的黄芪可让血液的运行更有力量，用气调动血液循环来加大活血化瘀的力量。
通过两个组方的对比，我们会发现仲景先生的组方往往君臣佐使的配伍会更加严谨和合理，桂枝和芍药的组合其实也有很好的活血化瘀的功能。在碰到以瘀血为主的血痹证时，在黄芪桂枝汤适量加上活血的药物通常也会有比较好的疗效，但如果入血分的药物过多，反而会降低整个配方的力量，减低气血在体内运动和宣达到体表的力度。
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