顾植山从“少阳为枢”角度运用柴胡桂枝干姜汤治验体会

柴胡桂枝干姜汤出自 《伤寒论·辨太阳病脉证并 治下》第147条： “伤寒五六日， 已发汗而复下之， 胸 胁满微结， 小便不利， 渴而不呕， 但头汗出， 往来寒 热心烦者， 此为未解也， 柴胡桂枝干姜汤主之” 。 笔 者2015年4月开始随龙砂医学流派代表性传承人顾 植山教授门诊学习， 发现顾老师临证时经常运用柴 胡桂枝干姜汤， 效果很好， 同时顾老师运用该方时有 自己的独到见解， 现举案例如下。

讨论

柴胡桂枝干姜汤由柴胡、 桂枝、 干姜、 天花粉、 黄芩、 牡蛎、 炙甘草7味中药组成。 柴胡苦平， 疏肝开 郁， 和解退热， 黄芩苦寒， 清热燥湿， 柴胡、 黄芩合 用， 则可解少阳胆腑之郁热； 天花粉， 甘寒而微苦， 可 清热泻火、 生津止渴； 牡蛎， 咸寒性涩， 可软坚散结， 调畅气机； 桂枝， 辛甘而性温， 干姜辛热， 桂枝、 干姜 合用， 通阳化阴， 温通经脉； 干姜配甘草， 辛甘化阳， 温补脾阳， 而炙甘草又可调和诸药， 固护胃气。 该方 寒温并用， 攻补兼施， 既可和解少阳枢机， 舒肝泻 热， 又可温化寒邪。

柴胡桂枝干姜汤证的主要证候特征为： “胸胁满 微结， 小便不利， 渴而不呕， 但头汗出， 往来寒热， 心 烦” 。 石胜男等 [3] 认为， 柴胡桂枝干姜汤证的临床表 现方面主要抓胁痛、 口渴、 便溏3个主症， 其病机主 要为肝胆郁热、 脾虚、 津伤。 徐维浓等 [4] 认为， 柴胡桂 枝干姜汤证病机可概括为： 胆热脾寒。 刘渡舟教授指 出， 柴胡桂枝干姜汤 “寒热并用， 肝脾同治， 既清肝 胆之热， 又温脾胃之寒， 故用于治疗这类寒热错杂的 肝脾疾患， 疗效卓著” [5] 。

顾植山老师实际在临床运用柴胡桂枝干姜汤时， 也并非完全依照胆热脾寒的病证出发， 而是从 “少阳 为枢” 角度考虑。 《素问 ·阴阳离合论》 曰： “是故三阳 之离合也， 太阳为开， 阳明为阖， 少阳为枢……是故三 阴之离合也， 太阴为开， 厥阴为阖， 少阴为枢” 。 人体 阴阳是以 “开阖枢” 的动态形式存在的。 魏丹霞等 [6] 认为， “枢” 之病， 病在半表半里、 阴 阳交接之地， 既不可汗， 又不可下 ， 则用 “和法” 为治 则， 以恢复其枢机的作用。 顾老师认为少阳为枢有3 层意思， 一是太阳、 阳明表里之枢； 二是厥阴出表之 枢， 三是阳证入阴之枢。 若少阳枢机不利， 必然导致 气机升降失调， 从而成为疾病发生的重要因素。 通过 调理少阳枢机， 使阳明之邪出太阳而解； 使厥阴病出 少阳而愈。

顾老师认为， 结合五运六气理论应用本方， 临 床效果会更好。 如， 春三月为少阳之气升发之时， 只 要患者临证时出现脉弦、 腹泻， 或者只有脉弦， 再有 柴胡桂枝干姜汤证中的一证即可适用于柴胡桂枝干 姜汤。 六经传变从少阳传至太阴， 病在少阳太阴之 间时， 运用柴胡桂枝干姜汤， 不但发挥了少阳枢转机 能， 又可兼治太阴腹满、 泄泻之证。 对柴胡桂枝干姜 汤治疗腹泻证， 顾老师还认为， 当邪气由少阳刚入太 阴之时， 也可以通过调理少阳枢机把阴证 “机转” 回 少阳而愈， 这与叶天士的 “入营犹可透热转气” 的理 论有异曲同工之妙： 而邪在少阳时和解少阳， 邪刚入 了太阴， 犹可 “机转” 回阳。

顾老师在使用本方时还经常根据患者的体质状 况、 病情的寒热轻重等因素在用量上进行调整， 若手 足冷凉、 畏寒、 便溏重者， 则重用干姜、 桂枝， 而减少 黄芩用量； 舌红苔黄、 口苦、 烦热重者， 则加重黄芩用 量， 而减少桂枝、 干姜用量。 同时在方药用量和煎煮方 面 （以水1 800mL煮取900mL， 去滓， 再煎取450mL， 分 3次温服， 每次150mL）有自己独特的要求， 注重符合 经典， 符合原文， 尽量不得擅自改动原方的剂量和药 物。 尤其方中柴胡一药， 性味苦， 微寒， 归肝、 胆经， 和 解表里， 疏肝升阳， 为方中主药之一， 剂量不可过小， 否则无法起到 “少阳为枢” 的功效。

来源：中华中医药杂志 作者：吴同玉 陶国水