以案说医｜肖相如讲医案之一：半夏泻心汤去滓重煎案
我是肖相如，大家晚上好！（注：肖老师的医案课是在晚上开课的。）
医案赏析课现在开始，我们先讲半夏泻心汤的医案。
第一个医案是去滓重煎案。
1993年的时候，我治疗一个老太太，胃病多年，久治不愈，更加严重的是，病人说，我这个胃病不吃药还稍微好一点，要是吃了药那就更难受了。
我说：那你是怎么难受呢？
她说：我去看西医，西医就给我一个大药片子，这药片子吃进去以后，我这胃半天也消化不了；我要是去看中医呢，他就给我开一碗中药，然后让我喝下去，你看我这胃本来就难受，再让我喝下去一大碗中药，那就更难受了。
所以，她说：现在我的病没有治好，又不敢吃药。
这个病人她本来也不是来看病的，我在看病的过程中一直在我的诊室里看着，等我看完病了我就问她，她就给我说，又想看病，又不敢看，就是上面说的这种情况。
我问她：你主要是什么不舒服啊，你说给我听听看。
这个病人说：我胃胀，食欲不振，不想吃东西，大便老是稀的，这就是病人的主诉。
我说：我给你开3付药，你吃的试试，但是你得要按照我告诉你的方法吃药。开的方就是半夏泻心汤，原方不用加减。
我说：你把这个药，先用凉水泡半个小时，大火煎开，小火煎半个小时，把药汁倒出来，再用同样的方法，再煎一次，把两次的药兑在一起，然后再把这个药用小火煎，就是将它浓缩，使水分挥发掉，把这个药煎到300毫升左右，你就是用一个小勺子慢慢吃，少量多次的吃，一次吃一小勺，多少次都没有关系，就是一天把这个药吃完，就是以你吃下去这个胃不难受为标准。
结果这个病人一听就高兴了，她说：您这个药肯定会有效的！以前没有医生告诉我怎么吃药。
这个病人就是吃这个半夏泻心汤，3剂以后，病情好了一多半。然后我说，你再吃3付。又吃了3付半夏泻心汤，她说我的胃没有问题了，胃不胀了，吃饭好了，大便也正常了。
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这个医案，我们要思考的问题是，第一，用半夏泻心汤的标准是什么？
大家如果以前听过我的课的，我给大家归纳过半夏泻心汤的用法。
《伤寒杂病论》里面关于半夏泻心汤的运用标准就是，呕、利、痞并见。
《伤寒论》的原文是第149条，如果小柴胡汤误下后，表现为“但满而不痛者，此为痞，宜半夏泻心汤。”这里提到的主证是痞。
《金匮要略》里面说“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”如果将这两条原文结合起来，半夏泻心汤的运用标准就是呕、利、痞并见。
我再跟大家强调，凡是有呕、利、痞并见的，就是半夏泻心汤证，不用思考。
详细的机理，在讲《伤寒论》的半夏泻心汤的时候，我跟大家讲过，大家可以去看，当然它还有运用的标准，就是我还跟大家归纳过的标准，后面我陆续的跟大家讲。
就这个病人，首先她的运用标准是什么？
病人的表现有胃胀，就是痞；有大便溏泄，就是利；呕不突出，但是病人有食欲不振，食欲不振再加重，可能就是呕吐。
这三个表现，是用半夏泻心汤的标准，不是很典型，但是已经够到标准了，这就是用半夏泻心汤的根据。
凡是病人呕、利、痞并见，就是半夏泻心汤证，就是半夏泻心汤主之。希望大家记住，这就是特异性方证，不会错的。
这是第一个需要思考的问题，用半夏泻心汤的根据是什么。
你要开一个方出来，你的根据是什么？这个必须是清楚的，我们不能稀里马虎的，稀里糊涂。否则，你是很难真正有把握的、可重复的治好病的。
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第二个问题是，为什么这个病人以前吃药，她就更难受？
病人本身胃就有问题，你还按照常规的方法，让她煎一碗药喝下去，能不难受吗？
因此，大家回去复习《伤寒论》中的半夏泻心汤后面的煎服方法是什么？是要去滓重煎的。
“上七味，取水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升。”这是半夏泻心汤的煎法。
就是把药煎好了以后，把药渣去掉，把水再煎，煎到多少呢？煎到三升。
就是用2000ml水把它煎到1200ml，把它倒出来，把药渣去了以后，再把1200ml的水煎到600ml。三升应该相当于600ml。
我认为对于消化系统的疾病，还要再浓缩，到300ml左右。
半夏泻心汤要求去滓重煎，有何意义？
在《伤寒论》里面有7个方要求是去滓重煎的，这7个方就是3个泻心汤、3个柴胡剂，还有1个旋覆代赭汤。这几个方剂大家在哪里学到的？在《方剂学》里这几个方都是和解剂。
什么叫和解？和解的意思是什么？
清代的医家程钟龄，就是写《医学心悟》的那个人，他说“寒温并用谓之和”。
戴天章（北山）说的更加全面，“寒热并用谓之和，补泻合剂谓之和，表里双解谓之和，平其亢逆谓之和。”
和解剂，大家看半夏泻心汤和小柴胡汤这两个方，我们说今天的半夏泻心汤，药物组成有半夏、干姜、黄连、黄芩，还有人参、甘草、大枣。
半夏泻心汤就是七味药，这七味药又可分成三组，半夏、干姜算一组，黄连、黄芩算一组，人参、甘草、大枣算一组。
大家在学半夏泻心汤的时候，说半夏泻心汤的组方有什么特色？辛开苦降，寒温并用，攻补兼施。这是大家学的半夏泻心汤的组方特色。
半夏泻心汤是将辛热药和苦寒药一块用的，半夏、干姜是辛热的，黄连、黄芩是苦寒的，那这两组药的药性、功效、升降的趋向是完全不一样的，是完全相反的；
半夏、干姜是辛热的，是升散的，是祛湿的；黄连、黄芩是苦寒的，是沉降的，是清热的；
夏姜连芩这几味药都是祛邪的，人参、甘草、大枣是补虚的。
将辛热药和苦寒药一块用，将祛邪药和扶正药一块用，这就是和。
和是什么意思？
就是要将这些性味功效不一样的药物放在一个方内，而且还需要这个方能够产生协同的作用，要让这些药物能够团结起来去达到一个治疗目标，那就需要和。
什么是和？
大家经常说，我们要磨合磨合。
什么叫磨合？
新组建一个团队，各种人才在一块的才叫团队，团队的成员专长、性格、脾气都不一样，才能够优势互补。
那么，要让这些都不一样的，各有特色的，各有脾气秉性的人组成一个团队，还要一起去实现一个伟大的目标，那就需要什么？那就需要磨合。
磨合的意思是什么？就是大家一块多亲近，多交流，多沟通，要让大家优势互补，而不是各自的劣势互相掣肘，要形成合力，这就是和。
团队的磨合就是要多亲近，长时间的在一起多交流，和解剂的药物也要使它们在一起时间长一点，怎么长呢？
那就是煎的时间长一点，然后还要去滓重煎，再重煎一下，那就是和，让这些药物能够形成合力，这是第一层意思，所以，去滓重煎就是可以使药物更加的醇和，体现出和合之意。
去滓重煎，还有一个重要的意义，就是要使药物浓缩，减少服药的量，这对消化系统的病是尤为重要的。
因为消化系统的疾病，病人本来胃就难受，如果你要病人每次服药量太多，胃病的病人，更加增加胃的不适感，很多病人因此就不愿意服中药。
对于消化系统的疾病，大家现在要记住，要十分的关注照顾到病人的感受，要尽量减少服药的量，不能让病人因为服药造成新的伤害，新的不适。
胃病的病人本身就会胃胀、胃痛、恶心，对于这些病人都要将药物去滓重煎，浓缩少量多次频服。
如果是一个恶心呕吐的病人，你说我这个药开的不错，半夏泻心汤是止呕的，你给我喝下去就好了。你给我喝，煎好了分3次喝，1次200ml喝下去，喝下去就好了。
这个病人说，我还没有喝就吐了，一喝我全吐了，吐出来的比喝进去的更多。你觉得这个时候有效果吗？
所以这个时候你要让病人少量多次服，让病人用个小勺子，一点一点的服，即少量多次的频服，有的恶心呕吐严重的人，他也会吐，闻着药味，他也会吐，没关系，只要他能够吃进去一点，这个吐就能够止住，如果是一次吃进去，他就一次性吐出来了，那就止不住吐了。
对于消化系统的疾病，大家记住，用半夏泻心汤的机会是很多的。
半夏泻心汤也经常用于治疗恶心呕吐，就是湿热中阻的病人，除了有胃胀之外，恶心呕吐也很严重，这个时候要注意去滓重煎。
这就是半夏泻心汤的去滓重煎的意义。
医生是一个很细致的功夫活，你就是要时时刻刻考虑到病人的感受，考虑到不同疾病的这种特殊性。
这是第一个医案，去滓重煎。