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临床工作期间，消化道出血的患者尤其多，今天带你看一例特殊的。
刘某，男，58岁。以“黑便4天”为主诉，于2021-2-19 06:20:25入院。患者4天前无明显诱因出现黑便，1天1次，量具体描述不清，无明显腹痛、腹胀、反酸、烧心、恶心、呕吐等不适，于当地诊所口服药物治疗，无明显效果。今晨出现头晕，伴恶心，无呕吐、呕血等不适，遂来我院急诊科，以“急性消化道出血”收住院。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病、结核、肝炎史，无输血及献血史，无药物及食物过敏史，预防接种史随当地。体温：36.4℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：106/72mmHg，体重：80kg。查体：神志清，精神可，心肺听诊无异常，腹软，中上腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。血常规（2021-02-19）结果：白细胞（4.9×109/L）；中性粒细胞百分比（67.8%）；中性粒细胞（3.34×109/L）；红细胞（2.97×1012/L）；血红蛋白（90g/L）；血小板（144×109/L）。入院后完善相关检查，给予禁食、抑酸、补液、止血等治疗，于入院当日行胃镜检查为1、红斑渗出性胃炎伴糜烂；2、胃窦黄色素瘤，未见活动性出血。于2月21日复查血常规提示血红蛋白降至65g/L，考虑有活动性出血，于2月22日行肠镜检查为无异常。
考虑中消化道出血，且仍有活动性出血，下一步是行胶囊内镜检查还是腹部CT检查。胶囊内镜检查，先不说花费问题，就是5万张照片也不是几个小时能看完的。和家属沟通，家属商议后同意先行腹部CT检查，还真发现问题了。2月22日行腹部CT检查：1、下腹腔占位伴腹腔少量积液，考虑小肠来源；2、前列腺增生伴钙化；3、所示右肺条索灶。
庆幸啊，如果真的行胶囊内镜检查，胶囊还不一定能顺利通过病变部位呢。一方面请胃肠肝胆外科医师会诊，一方面行上腹部增强CT检查，会诊医师建议手术治疗。2月23日行腹部增强CT检查，下腹腔占位，考虑来源于小肠，考虑间质瘤。术中简要过程：下腹见小肠肿瘤，约10cm×8cm，局部有血管束与大网膜相连，下方与乙状结肠粘连，结扎并切断与大网膜粘连血管束，取下腹正中切口长约8cm，依次切开皮肤、皮下各层进腹。进腹探查：腹腔淡红色腹水，分离小肠与乙状结肠粘连，沿预切除小肠切断相应肠系膜，彻底止血，切断肠管约20cm，间断缝合肠系膜裂孔防止内疝。术后病理：（小肠肿物）切除标本：黏膜下梭形细胞肿瘤，伴部分区变性坏死，考虑为1、胃肠间质瘤（GIST）伴部分区囊性变，肿物大小7cm×5.5cm×4cm，待免疫组化标记进一步诊断；2、（肠周淋巴结）淋巴结2枚均呈反应性增生改变。免疫组化：免疫组化结果显示：CD117（+），CD34（血管+），CKpan（－），Desmin（－），DOG-1（+），HMW（Caldesmon）（灶状+），Ki-67（热点区+5%），MSA（－），S-100（－），SMA（灶状弱+），Vim（+）。
（小肠肿物）切除标本：黏膜下梭形细胞肿瘤伴部分区变性坏死、囊性变，免疫组化标记结果支持：胃肠间质瘤（GIST），核分裂象＜5个/50HPF，结合肿物大小7cm×5.5cm×4cm，符合高危险度。加用伊马替尼，后好转出院。
胃肠道间质瘤（gastrointestinalstromal tumor，GIST）多发生于胃、十二指肠和小肠，是一组独立起源于胃肠道的最常见的间叶源性肿瘤。传统影像学检查方法如内窥镜检查和钡剂造影等均难以对黏膜下的情况进行观察，诊断率较低。而病理组织学检查光镜下与平滑肌瘤和神经鞘膜瘤等也难以辨别。近年来，随着多排螺旋CT（MSCT）、免疫组织化学在临床中的广泛使用，提高了GIST诊断准确率。GIST临床并无特异性表现，主要表现为腹部包块、腹痛、消化道出血等，肿瘤较大或有浸润、转移，影像学才有临床意义。病理组织学GIST肿瘤细胞具有形态多变的特点。根据中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版），组织学上，依据瘤细胞的形态将GIST分为3大类：梭形细胞型（70%）、上皮样细胞型（20%）和梭形细胞-上皮样细胞混合型（10%）。肿瘤细胞多排列成束状，栅栏状，核周可见空泡，类似平滑肌瘤或神经鞘瘤，少数呈上皮样细胞。采用光镜诊断，难以与神经源性肿瘤和胃肠道平滑肌肿瘤鉴别。GIST的发病机制是原癌基因C-kit功能突变及PDGFRA（血小板源性生长因子受体）突变，使酪氨酸激酶活化，促使细胞增殖分化失控，形成肿瘤。只要形态学符合GIST特征，且免疫组织化学CDll7、CD34及DOGl呈阳性表达，方可诊断其为GIST。CDll7在GIST的细胞表面和细胞质，完整切除肿瘤是提高疗效的关键。GIST能够对周围血管造成推挤压迫，但是很少对周围血管造成包绕侵及。由于GIST主要向腔外生长，因此，临床很少会发生肠梗阻。现阶段治疗GIST的最新进展是伊马替尼与手术的联合治疗。这种联合可明显提高治疗效果，延长生存期。经验教训：
1、消化道出血的患者，一般检查顺序是胃镜、肠镜、胶囊内镜，建议查胶囊内镜前完善腹部CT检查，了解有无占位性病变。
2、黑便的患者，一般考虑上消化道出血，做胃镜就能明确诊断，小肠病变的比较少，但近期笔者发现好几例小肠占位所致的出血，所以碰到胃镜不能明确诊断的，不用着急，建议进一步完善相关检查。
参考来源：
[1]CSCO胃肠间质瘤专家委员会．中国胃肠质瘤诊断治疗共识(2013年版)[J]．临床肿瘤学杂志，2013，18(11)：1025-1031．[2]王珏基，丁克峰，陈丽荣，等．胃肠道间质瘤32例的诊断和临床病理特征分析[J]．中华普通外科杂志，2004，19(6)：340-342．
