都正干货 | 临床试验中AE的记录注意事项（二）（规范性填写AE记录）

药物临床试验过程中安全性评价环节一直是临床试验评价的重要方面，而规范AE填写是提高项目安全性数据质量的重要途径。

首先，应规范临床实践中常规病历填写要求。

研究者在填写研究病历上AE随访记录时，需要记录受试者所主诉的感受、症状等，根据受试者的主诉有目的对受试者进行查体，详细记录其查体的情况（尤其是异常情况），并根据医学经验有针对性的进行辅助检查，根据辅助检查结果结合症状及查体进行综合判定，下医学诊断。

根据诊断，应结合方案中所规定的禁用药要求积极采取相关治疗措施来保护受试者权益，并定期进行随访，随访记录应重复上述过程，直到AE结束。

AE描述的相关要素包括AE名称、开始时间、结束时间、严重程度、处理措施、转归、与药物的关系。研究者在填写研究病历上AE记录详细情况后，需要将方案和CRF或eCRF（EDC）中需要收集的信息进行汇总并清晰的表述，方便CRF填写、数据清理和安全性统计。

▐ AE名称

AE的名称应该为医学术语，应优先使用医学诊断（可参考CTCAE5.0）。

记录要求：

（1）多项体征、症状或者实验室异常可诊断为一种疾病时，则可将医学诊断作为AE名称；

（2） 无法诊断疾病时，可以先以症状、体征、实验室值等作为AE名称，后期诊断明确，则可对AE名称进行更新；

（3）每个不良事件由单一的事件组成，一个诊断、体征/症状就是一个不良事件。

▐ 开始时间

（1）以出现症状时间为准；

（2）以疾病诊断时间为准；

（3）实验室检查异常以采血时间或尿液收集时间为准；

从安全性信息收集角度出发，以“出现症状的时间”作为开始更为保险。

▐ 结束时间

以不良事件痊愈、状态稳定的日期作为不良事件结束时间，对于受试者失访或者主动放弃随访的情况，AE结束时间可记录为受试者失访的时间或UK,同样实验室检查以采血时间或尿液收集时间为准。

▐ 转归

不良事件的结果可有如下状态：痊愈、缓解、无改变、加重、死亡、未知。

▐ 严重程度

根据WHO、CTCAE或专业特定标准等，一般分为：轻、中、重或CTC1-5级。

▐ 处理措施

AE的处理措施，包括物理治疗、药物治疗等，临床上最常见的是药物治疗，用于治疗AE的合并用药应如实记录在原始病历中，包括药品名称、起止时间、剂量、给药频率，给药途径、用药目的等。

▐ 与药物的相关性

我们常用的是五分法“肯定有关、很可能有关、可能有关、可能无关、肯定无关”，在进行药物相关性判断时，有以下思路：

1. 时间上有无合理的先后关系；

2. 与该药品已知的不良反应是否符合；

3. 是否可以用受试者的临床状态、合并用药、并用疗法、曾用疗法解释；

4. 停药或减量，症状是否减轻或消失；

5. 再次接触同样药物是否再次出现同样的反应。

“没有记录就没有发生”，应详细记录AE发生、发展、最后结束的过程。研究者在填写研究病历AE记录时需要记住：所有研究病历上的记录都是最原始的记录，需要记录详细才可溯源，且发生了就应及时记录，避免写“回忆录”。