Nr-cws 红卡治疗子宫颈高级别鳞状上皮内病变的安全性和疗效研究

红色诺卡氏菌细胞壁骨架治疗子宫颈高级别鳞状上皮内病变的安全性和疗效研究

冯 慧，马德勇，赵 健

摘要：目的 探讨子宫颈外用红色诺卡氏菌细胞壁骨架（Nocardia rubra cell wallskeleton，Nr-CWS）治疗子宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL）的安全性、耐受性和有效性。方法 选取 2017年4月至2018年3月在北京大学第一医院妇产科宫颈中心就诊的子宫颈HSIL患者，回顾性分析子宫颈环形电切除术（loop electrosurgical excisionprocedure，LEEP）治疗组（68例）和Nr-CWS治疗组（50例）治疗后主诉及子宫颈细胞学、人乳头瘤病毒（HPV）、阴道镜和病理学信息以评估药物的安全性、耐受性及疗效。logistic回归校正可能的混杂因素。结果 与LEEP组比较，Nr-CWS组阴道流血者少（P＜0.001）、下腹不适者较少（P=0.017）；阴道分泌物增加者较多（P=0.025）。治疗后6个月、12个月两组细胞学正常率、HPV阴性率及双阴率无统计学差异。采用logistic回归校正年龄、病理级别等混杂因素，显示两种治疗方式对患者转归无显著影响。结论 子宫颈外用Nr-CWS治疗子宫颈HSIL是安全、可耐受且有效的，可作为治疗子宫颈HSIL的一种选择。

关键词：子宫颈高级别鳞状上皮内病变；子宫颈上皮内瘤变；环形电切除术；药物治疗；人乳头瘤病毒

中图分类号：R711.74 文献标志码：A

Safety and efficacy of Nocardia rubra cell wall-skeleton in the treatment of cervical HSIL. FENG Hui，MA De-yong，ZHAO Jian. Department of Gynecology & Obstetrics，Peking University First Hospital，Beijing 100034，China

Corresponding author：ZHAO Jian，E-mail：[e-mail]

Abstract：Objective To explore the safety，tolerability and effectiveness of Nr-CWS in the treatment of cervical HSIL.

Methods We retrospectively analyzed the information on complaints，cervical cytology，HPV，colposcopy andpathology after treatment in patients with cervical HSIL who were treated by LEEP（n=68）and Nr-CWS（n=50），toevaluate the safety，tolerability and efficacy. The logistic regression was used to correct possible confounding factors.

Results Compared with the LEEP group，there were fewer patients with vaginal bleeding（P＜0.001）and lowerabdominal discomfort in the Nr-CWS group（P=0.017），but more patients had increased vaginal discharge（P=0.025）inNr-CWS group. There were no statistical differences in cytological normal rate，HPV negative rate or double negativerate between the two groups at 6 and 12 months after treatment. Logistic regression was used to correct confoundingfactors such as age and pathological grade，showing that the two treatments had no significant difference on patients' outcomes. Conclusion Cervical external Nr- CWS is a safe，tolerable and effective method in the treatment of cervical HSIL. It can be used as a treatment option for cervical HSIL.

Keywords：high-grade cervical squamous intraepithelial lesion（HSIL）；cervical intraepithelial neoplasia（CIN）；loop electrosurgical excision procedure（LEEP）；medical treatment；HPV

子宫颈高级别鳞状上皮内病变（high-grade squanoma⁃se intraepithelial lesion，HSIL）是子宫颈癌的癌前病变，必须进行管理和治疗。子宫颈冷刀锥切术、环形电切除术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）等手术切除和激光、冷冻、消融等破坏性治疗是目前治疗子宫颈HSIL的主要手段［1-2］ ，但这些方式在治疗疾病的同时尚存在一些不足。首先，在治疗过程往往伴随出血、疼痛、感染等并发症，治疗过程并不“愉快”，不能被所有患者接受。其次，由于切除性或破坏性治疗对子宫颈结构和功能的影响，部分手术患者未来发生胎膜早破、早产、胎儿生长受限等围产期并发症的风险增高［2］ 。对于有生育要求的女性来说，上述治疗方式并不是最佳选择。再次，患者有时面临着“过度治疗”的风险，因为部分患者尽管术前病理提示HSIL病变，但病变有时可经活检“取净”从而使锥切手术病理缺乏CIN病变［3-4］ 。此外，即使患者“忍受”上述种种风险，治疗后仍然有23.5%～37%的患者HPV持续阳性，从而意味着较高的复发风险。有研究发现，17.7%～37%的患者治疗后可能复发［5-6］ 。因此，寻找一种安全、有效、损伤小的子宫颈癌前病变治疗方式成为当下迫切需要解决的问题。

事实上，子宫颈癌前病变也存在一定逆转、降级的可能，而这种可能的实现很大程度上依赖的就是机体的免疫功能。因此，治疗性疫苗和免疫增强生物制剂成为保守治疗子宫颈癌前病变的潜在方式。目前，国内外关于子宫颈癌和癌前病变治疗性疫苗的研发方兴未艾，但绝大多数尚处于研发阶段而临床尚无法使用。红色诺卡氏菌细胞壁骨架（Nocardia rubra cell wallskeleton，Nr-CWS）是一种非特异性免疫增强剂，其主要成分为胞壁酸、阿拉伯半乳聚糖和粘肽（肽聚糖），研究发现其能够刺激巨噬细胞、自然杀伤细胞、内皮细胞等释放肿瘤坏死因子α、白细胞介素（IL-1、IL- 6、IL- 8、IL- 12）、干扰素α及表皮生长因子等免疫调控物质，从而激活局部免疫功能［7］ 。临床上以Nr-CWS为主要成分的生物制剂已广泛应用于肺癌、胃癌、肠癌、食管癌、肝癌、乳腺癌、淋巴癌、鼻咽癌、黑色素瘤、急性粒细胞白血病、膀胱癌等的辅助治疗，特别对控制恶性胸、腹水的效果更为显著。本研究旨在探讨Nr-CWS治疗子宫颈癌前病变的可能性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取 2017年4月至2018年3月在北京大学第一医院妇产科宫颈中心就诊的子宫颈HSIL患者。纳入标准：子宫颈活检病理回报为子宫颈HSIL 病变（包括CIN2、CIN3及CIN 2～3）、阴道镜下病变完全可见者。排除标准：罹患生殖系统或其他部位肿瘤、免疫系统疾病或口服免疫抑制剂（包括糖皮质激素）者，复发性子宫颈HSIL者，既往接受过子宫颈治疗者（包括手术治疗和物理治疗），病变可能累及子宫颈管或子宫颈管搔刮术（ECC）（+）者，孕妇或研究阶段妊娠者。本研究获得北京大学第一医院伦理委员会批准（审批号：2020科研169）。

1.2 研究方法

1.2.1 研究类型 病例对照研究。

1.2.2 分组方法 充分告知患者子宫颈 HSIL 治疗方式（LEEP术）和Nr-CWS治疗的流程及可能风险，由患者自行选择治疗方式。根据患者所选治疗方法分为LEEP组和Nr-CWS组。LEEP术切除病灶及其外3～5 mm组织，Nr-CWS组于月经间期行子宫颈局部药物治疗。首次药物治疗前阴道镜下明确病变部位和范围，以热凝球辐射病灶及其外3～5mm组织，镊子去除子宫颈病变区域表面上皮，干纱球局部摩擦形成微创面；将2 mL生理盐水溶解Nr-CWS药物溶液浸润纱布充分贴敷于创面并保留24 h后取出。此后隔天1次进行肉眼下创面药物贴敷，共10次为一疗程，治疗一疗程。

1.2.3 观察指标 采用2014版TBS报告系统进行子宫颈液基细胞学结果判读，结果包括无上皮内病变或恶性病变（NILM）、意义未明的不典型鳞状细胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US）、非典型鳞状细胞不排除高级别鳞状上皮内病变（atypical squamous cells，cannot exclude high- grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H），低级别鳞状上皮内病变（low-grade squamous in⁃traepithelial lesion，LSIL）、高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion ，HSIL）等。子宫颈脱落细胞学结果NILM和HPV（-）者视为双阴。以治疗6个月后双阴率作为本次研究的主要观察指标。治疗6个月后双阴者视为临床治愈。

1.2.4 随访 治疗1个月后进行初次随访，主要随访患者用药期间发热、阴道流血、分泌物增多、阴道不适、腹痛等不良反应，由患者自行记录上述情况并于随访时反馈给医生。治疗后第3个月、6个月及12个月进行随访，随访内容包括子宫颈液基细胞学和HPV分型检测；如有指征进行阴道镜检查，必要时取活检。阴道镜转诊指征包括下列任何一项：（1）细胞学ASC-US合并高危型HPV（+）。（2）细胞学为LSIL、ASC-H或HSIL等。（3）HPV16/18（+）。（4）治疗后6个月高危型HPV（+）且与治疗前为同一型别。

1.3 统计学处理 采用SAS 9.4 软件（SAS Institute，Cary，NC，USA）对数据进行统计学分析。两组间比较，计量资料采用成组t检验进，计数资料采用χ 2 检验或Fisher精确概率法。采用logistic回归模型校正可能影响因素后，再次评价两组不同治疗方式对于该疾病的治疗效果。采用双侧假设检验，P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前基本情况 LEEP组 68例患者纳入研究，Nr-CWS 组 50 例患者纳入研究。两组患者的年龄分别为（39.96±9.01）岁和（32.58±7.34岁），差异有统计学意义（P＜0.001）。与LEEP组相比，Nr-CWS组患者治疗前病理等级CIN2所占比例更多，而CIN3更少（P＜0.005）。见表1。

2.2 治疗后不适主诉 治疗结束后1个月随访，LEEP组68例患者（100%）诉治疗后1～2周出现少量阴道流血，而Nr-CWS组患者中仅10例（20%）描述治疗过程中偶可见少量阴道流血（P＜0.001）。 LEEP组7例患者（10.29%）诉治疗后2～3周出现阴道分泌物增加，后自行缓解；Nr-CWS组13例患者（26.00%）诉上药期间阴道分泌物较之前明显增加，治疗结束后自行缓解，两组比较差异有统计学意义（P=0.025）。LEEP组15例患者（22.05%）诉治疗后2周左右出现轻微下腹不适，明显高于 Nr-CWS 组 3 例（6.00%）（P=0.017）。LEEP组1例患者诉因感冒治疗后出现过发热。两组均有个别患者诉偶有阴道不适。详见表2。研究期间所有研究对象未出现严重不良事件。

2.3 治疗后3个月疗效比较 两组患者治疗结束后3个月复查子宫颈液基细胞学及HPV；复查结果符合阴道镜转诊指征者行阴道镜检查，阴道镜下无异常发现者继续随访，阴道镜下发现异常者行活检。如表3所示，与Nr-CWS组比较，LEEP组患者治疗后双阴率（64.71% vs. 42.00%，P=0.014）和HPV阴性率（67.64% vs. 44.00%，P=0.010）更高。Nr-CWS组7例患者（14.00%）活检发现存在异常，其中3例（6.00%）病 变 降 级 为 LSIL 或 由 CIN3 降 至 CIN2，4 例（8.00%）病变持续；而LEEP组无一例发现病变存在异常的证据。两组患者细胞学异常率无明显差别（89.71% vs.78.00%，P=0.081）。1例HSIL持续患者要求行锥切手术。

2.4 治疗后6个月疗效比较 两组患者治疗结束后6个月进行第3次随访，随访结果如表4所示。两组患者细胞学和HPV结果无显著差异。Nr-CWS组患者治疗后6个月63.27%（31/49）双阴达到临床治愈，高于LEEP组的54.41%（37/68），两组双阴率差率为 8.85%（95%CI -9.10%～26.81%），两组临床治愈率差异无统计学意义（P=0.338）。阴道镜下活检病理发现 Nr-CWS 组仍然有 1 例患者（2.04%）HSIL病变持续，之后按患者要求行锥切手术治疗；而LEEP组未发现病变持续者。

表1 两组治疗前基本情况比较［例（%）］

注：1）≥ASC-US指子宫颈液基细胞学结果异常，包括ASC-US、LSIL、ASC-H、HSIL等

表2 两组治疗后1个月患者不适主诉［例（%）］

注：1）采用Fisher精确概率法

表3 两组治疗后3个月随访结果［例（%）］

表4 治疗后6个月随访两组患者特点［例（%）］

2.5 治疗后12个月疗效比较 Nr-CWS组患者子宫颈细胞学正常率（97.92% vs. 91.18%，P=0.269）、HPV 阴性率（68.75% vs. 67.65% ，P=0.900）及 双 阴 率（68.75% vs.66.18%，P=0.771）略高于 LEEP 组，但两组差异无统计学意义。Nr-CWS 组阴道镜下活检病理提示 2 例患者（4.17%）HSIL病变持续，按照患者要求后期行锥切手术治疗。见表5。

2.6 校正年龄及病理级别对疾病转归的影响 采用Log⁃stic 回归校正年龄和病理级别因素的影响后，结果显示LEEP手术治疗和Nr-CWS药物治疗对患者治疗后转归影响的差异无统计学意义（OR=1.149，95%CI 0.485～2.723，P=0.751）。详见表6。

表5 两组治疗后12个月随访结果［例（%）］

表6 logistic回归校正可能混杂因素

3 讨论

近年来，子宫颈癌前病变和子宫颈癌的发生呈现年轻化趋势。且随着女性社会责任的增加和思想的转变，越来越多的、非传统意义的年轻（年龄＞25岁）女性在发现子宫颈病变时尚未生育。而在HSIL的治疗中经典的LEEP、冷刀锥切等手术治疗方式和消融性治疗由于存在近期和远期并发症而不适于所有女性［2，4］ 。研究证实，Nr-CWS可通过激活机体免疫力而抑制含HPV16 型E6/E7 基因肿瘤的生长，也有助于清除女性下生殖道HPV感染［7］ 。本研究探讨将其应用于子宫颈局部治疗子宫颈HSIL的可能性。在治疗期间及治疗后的随访过程中，与LEEP手术相比，子宫颈外用Nr-CWS阴道流血发生率低且出血量少；虽出现阴道分泌物增加、阴道不适及下腹不适的症状，但上述症状轻微，不需处理可自行缓解；患者未出现严重不良反应事件，提示子宫颈外用Nr-CWS是可耐受的、安全的。

绝大多数研究将疗效评价时间设定为治疗后6～12个月甚至更久，本研究也沿袭惯例。治疗后6个月时两种治疗方式的细胞学正常率和HPV阴性率差异无统计学意义；Nr-CWS治疗后双阴率不低于LEEP组，即两组治疗方式的临床治愈比例相当。治疗后12个月，两组患者的细胞学正常率、HPV阴性率及双阴率均无统计学差别，提示Nr-CWS治疗效果稳定，且不低于LEEP治疗。研究发现，子宫消融性治疗有效率约为90%，手术治疗治愈率为91%~98%［8］ 。本研究得出一致结果，治疗后6个月LEEP组临床治愈率达100%，而Nr-CWS组临床治愈率超过95%，不低于子宫颈HSIL经典治疗方式LEEP治疗的疗效；且这一疗效至12个月时仍然稳定在95%以上。文献报道光动力治疗子宫颈CIN的疗效为0～100%不等［9-10］ ；巨细胞病毒治疗药物西多福韦（Cidofovir）对CIN2/3治疗率为60%左右［11］ ；细胞毒性药 物 5- 氟 尿 嘧 啶 治 疗 18~29 岁 CIN2 患 者 的 疗 效 达90%［12］ 。本研究提示Nr-CWS治疗子宫颈HSIL的疗效相当或优于其他非手术治疗方式。

事实上，治疗后3个月时Nr-CWS治疗子宫颈HSIL即显示一定的疗效，尽管不及LEEP治疗的效果，其HPV转阴率达42.86%（21/49），双阴率为42%；显著高于其他药物，如Alvarez 等 ［13］ 发现维甲酸治疗 CIN2/3 病变的疗效约为30%。另外，随着时间的推移，Nr-CWS对于机体免疫功能的激活可能逐步放大，使子宫颈病变细胞逐步消除，药物治疗效果可能不断累加，从而显示出药物作用一定的时间依赖性。于是治疗后6个月时，Nr-CWS组细胞学正常率和HPV阴性率均较3个月时有所增高。治疗后12个月时，Nr-CWS组细胞学正常率和HPV阴性率进一步增高［14-15］ 。

但值得注意的一点是，使用Nr-CWS治疗子宫颈HSIL后随访中仍然有4例（8.00%）患者表现为持续性HSIL病变，这些患者后续锥切治疗后病理证实子宫颈中仍存在病变，这一现象提示作为一种尝试，密切的随访非常重要；一旦在随访中发现持续异常，在权衡利弊之后，有时需要进行手术治疗［16］ 。

本研究存在的不足之处：首先，本研究是回顾性研究，根据患者选择的治疗方式分组，因此可能存在人为偏倚。尽管统计学分析显示年龄不影响两种治疗方式疗效的评估，但较年轻的患者更愿意尝试Nr-CWS治疗。其次，统计学分析提示本研究中年龄和病理级别不影响疾病转归，与真实世界情况及其他研究不相符，这一结果可能与子宫颈病变面积、范围等相关。本研究有限的数据无法分析上述因素的影响。再次，本研究样本量较小，未来需设计高质量的前瞻性研究且进一步扩大样本量。

综上所述，子宫颈外用Nr-CWS治疗子宫颈HSIL是安全的、可耐受的，且具有不低于LEEP治疗的疗效。对于符合一定条件的女性，尤其是未生育或者不愿意接受手术治疗的女性，子宫颈外用Nr-CWS可作为治疗子宫颈HSIL的一种选择。

参 考 文 献

［1］ 高蜀君，隋龙.子宫颈高级别鳞状上皮内病变的规范化处理及随访［J］.中国实用妇科与产科杂志，2020，36（7）：604-608.

［2］ Kyrgiou M，Athanasiou A，Paraskevaidi M，et al. Adverse obstet⁃ric outcomes after local treatment for cervical preinvasive and early invasive disease according to cone depth：systematic re⁃view and meta-analysis ［J］. BMJ，2016，354 ：i3633.

［3］ Munmany M，Marimon L，Cardona M，et al.Small lesion size mea⁃sured by colposcopy may predict absence of cervical intraepithe⁃lial neoplasia in a large loop excision of the transformation zonespecimen［J］.BJOG，2017，124（3）：495-502.

［4］ 李长忠，崔国英.重视高危型人乳头瘤病毒感染和子宫颈鳞状上皮内病变的过度诊治［J］.中国实用妇科与产科杂志，2020，36（7）：585-587.

［5］ Fernández-Montolí ME，Tous S，Medina G，et al.Long-term pre⁃dictors of residual or recurrent cervical intraepithelial neoplasia 2-3 after treatment with a large loop excision of the transforma⁃tion zone：a retrospective study［J］.BJOG，2020，127（3）：377-387.

［6］ Hoffman SR，Le T，Lockhart A，et al.Patterns of persistent HPV infection after treatment for cervical intraepithelial neoplasia（CIN）：a systematic review［J］.Int J Cancer，2017，141（1）：8-23.

［7］ 赵健，詹少兵，李雪倩，等.Nr-CWS对TC-1细胞致瘤作用的影响及抗女性下生殖道人乳头状瘤病毒感染的研究［J］.中华实验和临床病毒学杂志，2007，21（4）：340-342.

［8］ Murdoch JB，Morgan PR，Lopes A，et al.Histological incomplete excision of CIN after large loop excision of the transformationzone（LLETZ）merits careful follow up，not retreatment［J］.Br JObstet Gynaecol，1992，99（12）：990-993.

［9］ Zhang W，Zhang A，Sun W，et al.Efficacy and safety of photody⁃namic therapy for cervical intraepithelial neoplasia and human papilloma virus infection：a systematic review and meta-analy⁃sis of randomized clinical trials［J］.Medicine（Baltimore），2018，97（21）：e10864.

［10］ Tao XH，Guan Y，Shao D，et al.Efficacy and safety of photody⁃namic therapy for cervical intraepithelial neoplasia：a systemicreview［J］.Photodiagnosis Photodyn Thr，2014，11（2）：104-112.

［11］ Van Pachterbeke C，Bucella D，Rozenberg S，et al.Topical treat⁃ment of CIN 2+ by cidofovir：results of a phase II，double-blind，prospective，placebo-controlled study［J］.Gynecol On⁃col，2009，115（1）：69-74.

［12］ Rahangdale L，Lippmann QK，Garcia K，et al.Topical 5-fluoro⁃uracil for treatment of cervical intraepithelial neoplasia 2：arandomized controlled trial［J］.Am J Obstet Gynecol，2014，210（4）：314.e1-314.e8.

［13］ Alvarez RD，Conner MG，Weiss H，et al.The efficacy of 9-cis-retinoic acid（aliretinoin）as a chemopreventive agent for cervi⁃cal dysplasia：results of a randomized double-blind clinical tri⁃al ［J］.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，2003，12（2）：114-119.

［14］ 张玉敏; 张师前. 持续性高危型人乳头瘤病毒感染的处理［J］.中国实用妇科与产科杂志，2020，36（7）：588-592.

［15］ 陈静，刘木彪.子宫颈低级别鳞状上皮内病变的规范化处理及随访［J］.中国实用妇科与产科杂志，2020，36（7）：601-604.

［16］ 赵健，郭雯雯, 冯慧.21～24岁年轻女性子宫颈癌筛查建议及子宫颈病变的处理［J］.中国实用妇科与产科杂志，2020，36（7）：608-612.

（2020-12-20收稿 2021-02-10 修回）