经方心裁（169）下瘀血汤：月经后期、盆腔瘀血综合征 -- 马氏妇科
下瘀血汤【原文】师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。《金匮要略·妇人产后病脉证并治第二十一》【组成与用法】大黄二两 桃仁二十枚 zaozi001虫二十枚，熬，去足上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝。【功效】破血下瘀。【医案】1．月经后期初诊：2005年2月19日。黄某，29岁，患者因继发性不孕2年就诊，平时月经40～60天一潮。B超测定：子宫偏小，三径之和为11cm；性激素测定：雌二醇、促卵泡生成素、促黄体生成素、泌乳素、睾酮均在正常范围，孕酮2.06nmol/L。妇科检查：子宫及两侧附件压痛。末次月经12月11日来潮，曾于2月4日肌内注射黄体酮每日20mg连续3天，月经仍不潮，B超检查提示子宫内膜厚度已达7mm。无下腹胀痛，乳胀轻微。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：（1）继发性不孕（排卵功能障碍）。（2）月经稀发。（3）子宫偏小。（4）慢性盆腔炎。治法：活血破瘀。方剂：下瘀血汤合抵当汤加味。制大黄6g 桃仁10g zaozi001虫10g 水蛭10g 虻虫6g 丹参20g 川牛膝30g 鸡血藤30g，4剂。二诊：2005年2月26日。月经2月21日来潮，经量较多，今已净。续拟对症治疗。2．盆腔瘀血综合征初诊：2005年3月7日。颜某，38岁，经期下腹疼痛剧烈3年多，每需服用止痛片方可缓解。经量正常，经色暗红夹块，经前乳房胀痛，下腹胀，右侧少腹疼痛，性交下腹疼痛，尿意至时下腹亦痛。近来下腹疼痛加重，步履时亦痛。白带量少色白，有异味。纳可，大便常秘。生育史：2-0-3-2。B超检查提示：盆腔积液56mm×31mm。末次月经2月16日来潮。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，子宫颈肥大，着色紫，宫体后位，质地中等，压痛，活动正常，两侧附件压痛。西医诊断：（1）慢性盆腔炎。（2）盆腔瘀血综合征。治法：活血化瘀，清理湿热。方剂：抵当汤合桂枝茯苓丸加味。水蛭10g 虻虫6g 桃仁10g 制大黄10g 桂枝6g 茯苓10g 白芍10g 丹皮10g 红藤30g 蒲公英15g 延胡索15g 血竭4g，7剂。二诊：2005年3月14日。经期将近，下腹疼痛减轻，舌脉如上。治法：活血化瘀，理气止痛。方剂：下瘀血汤合桂枝茯苓丸加味。制大黄10g 桃仁10g zaozi001虫10g 桂枝6g 茯苓10g 白芍10g 丹皮10g 益母草30g 延胡索15g 香附10g 蒲黄10g 五灵脂10g，7剂。三诊：2005年3月28日。月经3月16日来潮，经量较多，3天净，无痛经，大便秘结，舌脉如上。治法：活血化瘀，清理湿热。方剂：下瘀血汤合桂枝茯苓丸加味。制大黄10g 桃仁10g zaozi001虫10g 桂枝6g 茯苓10g 白芍10g 丹皮10g 延胡索15g 川楝子10g 红藤30g 蒲公英15g 血竭5g，7剂。四诊：2005年4月14日。月经4月11日来潮，无痛经，舌脉如上。治法：活血化瘀，清理湿热。方剂：抵当汤合桂枝茯苓丸加味。水蛭10g 虻虫6g 桃仁10g 制大黄10g 桂枝6g 茯苓10g 白芍10g 丹皮10g 红藤30g 蒲公英15g 败酱草15g，7剂，经后服。五诊：2005年4月22日。无不适，舌脉如上。中药守上方续进14剂。六诊：2005年5月10日。末次月经5月8日来潮，经量不多，无痛经，舌脉如上。中药守3月7日方续进21剂。七诊：2005年6月8日。末次月经6月7日来潮，经量中等，无痛经，舌脉如上。治法：活血化瘀，清热止痛。方剂：桂枝茯苓丸加味。桂枝6g 茯苓10g 白芍10g 丹皮10g 桃仁10g 益母草20g 延胡索10g 丹参12g 香附10g 鸡血藤20g 红藤20g 蒲公英20g，7剂。【方剂比较】抵当汤与下瘀血汤的比较：方 剂药 物 组 成抵当汤桃仁大黄水蛭虻虫下瘀血汤桃仁大黄zaozi001虫抵当汤与下瘀血汤的组方形式类同，均为大黄、桃仁配伍虫类活血药物，前者加水蛭、虻虫，后者加zaozi001虫，均属活血攻下方剂，故所治亦近。赵以德称下瘀血汤“与抵当同类，但少缓尔。”【按语】下瘀血汤是治疗“产妇腹痛，……腹中有干血着脐下”，以及“经水不利”的方剂。方中有大黄一味，禀“将军”之性，可破瘀血，行积滞，合桃仁、zaozi001虫二药，攻治下焦之瘀血，有“斩关夺门”之力。下瘀血汤所治虽及经、产，总关瘀血。案1为月经后期，属于《素问·评热病论》中的“月事不来”。B超检查：子宫内膜厚度已经达到7mm，虽无下腹胀痛等瘀实表现，但仍可以先用攻下瘀血的下瘀血汤合抵当汤来治疗。一般来说，下腹胸乳胀痛明显时，使用活血化瘀药物不必峻猛，如症状不明显，则当加大用量，以促其经潮。该案加大剂量丹参、川牛膝、鸡血藤，正缘于此。案2为盆腔瘀血综合征，见痛经剧烈，经暗夹块，经前乳胀腹胀，子宫颈肥大着紫色，具备典型的瘀血积滞症状。《素问·阴阳应象大论》说：“血实宜决之”。由于病在下焦，治疗时以活血化瘀、攻通导下的抵当汤合桂枝茯苓丸配伍，以因势利导，以便提高疗效。正如《灵枢·逆顺肥瘦》所说：“临深决水（从深处决堤放水），不用功力，而水可竭也。循掘决冲（沿着窟洞挖决），而经（直行的大道）可通也。”此外，下瘀血汤也适用于输卵管阻塞等瘀滞实证。