李济仁从脾肾论治慢性肾炎蛋白尿经验
国医大师临证经验
李济仁从脾肾论治慢性肾炎蛋白尿经验
□ 张宏 储成志 安徽中医药高等专科学校 李艳 皖南医学院弋矶山医院 熊煜 安徽中医药高等专科学校附属芜湖市中医院
中医药在防治慢性肾炎方面积累丰富的临床经验和取得满意的临床疗效。国医大师李济仁出生于安徽歙县，自幼深受新安医学的影响，继承新安医家“培元固本”治疗思想和内科“张一帖”的“健脾和营”学说，创新治疗方法。从医近70余年来，对蛋白尿的治疗遵循内科“张一帖”心法，重视培元固本，从脾肾论治，清利湿热，收敛固涩，标本兼治，经验丰富，疗效可靠。现将其临证经验总结如下。
慢性肾炎全称慢性肾小球肾炎，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿等为基本临床表现的一组肾小球疾病。近20年大量临床和实验研究证实，蛋白尿不仅仅是肾小球损伤的生物学标志，还是加速肾小球疾病向终末期肾衰进展的主要危险因素之一。大量蛋白尿，特别是大量非选择性蛋白尿出现时，能够通过一系列不同的机制表现肾脏毒性，加速肾脏病的进展。目前，寻找行之有效的方法减少蛋白尿，对延缓或阻断慢性肾脏病的发展至关重要。因此，降低蛋白尿是临床重要治疗环节之一。
病因病机
中医文献中自古并无“蛋白质”“蛋白尿”记载。蛋白质是生命的物质基础，从历代医著中可以看出，蛋白质与中医学的“水谷精微”“精气”等概念发挥的作用相类似。蛋白尿是急慢性肾炎、肾病综合征等病的临床常见症状，伴随有浑身乏力、浮肿、腰酸腿软等，与中医学的“精微不固”“精气下泄”等表现类似，故李济仁认为中医虽然没有“蛋白尿”之说，根据临床表现和病因病机，属“水肿”“腰痛”“虚劳”等范畴。
引起蛋白尿的病因主要由风湿热邪侵袭人体，伤及肺脾肾等脏所形成的。风邪为六淫之首、百病之长。湿性重浊、黏滞。热邪燥灼，易伤津耗气。外感风邪从肌表而入，与湿热互结，侵袭人体，导致肺主宣发肃降功能降低，脾主运化障碍，脾运化的水谷精微物质不能正常输布，布散全身。肺为水之上源，参与调节全身的水液代谢，肺失宣肃，通调水道障碍，水液的输布和排泄失常，使精微物质下注膀胱，肾主封藏失职，排出体外，发为蛋白尿。其临床可见风热搏结、水湿浸渍、肺肾气虚、脾肾阳虚等虚实夹杂证候，李济仁认为脾肾不足是产生慢性肾炎蛋白尿的关键。
脾气亏虚，升清乏源 脾主运化，气血生化之源。明·李中梓《病机沙篆》曰：“气之源头在乎脾。”《景岳全书·传忠录·脏象别论》曰：“血者水谷之精也。源源而来，而实生化于脾。”脾又主升清，将运化的水谷精微向上输送至心肺，而营养全身脏腑组织。本病因为脾气亏虚，升清乏源，水谷精微不能上升，而向下输至膀胱。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”。由于脾虚不能运化水湿，而出现腹部胀满，四肢及面部浮肿等症。如久居潮湿之地，或经常冒雨涉水，水湿浸渍，困遏于脾。脾为太阴湿土之脏，喜燥而恶湿。水湿困脾，运化水谷、运化水液失常，水液代谢障碍，聚集身体局部，湿热下注，发为水肿。脾气不升，水谷精微下流，从膀胱而出，发为蛋白尿。
肾气不足，固涩失职 《素问·六节藏象论》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾主藏精，精能化气，通过三焦布散全身，促进人体的生长、发育和生殖，以及调节人体的代谢和生理功能活动。肾主水液代谢就是通过肾的气化作用而实现的。肾接纳肺通调水道而下输的水液，通过肾中阳气蒸腾气化，分别清浊，将清者重新上输于脾肺，再布散于周身；将浊者下注于膀胱，生成尿液排出体外，以清除体内的废浊之液。若肾精不足，肾气虚衰，封藏失职，气化无力，而致升清降浊异常，精气不升反而下泄，下注膀胱，肾气固涩失司，从小便而出，发为蛋白尿。
肾为先天之本，脾为后天之本，两者相互资生，相互影响，临床常有脾气虚与肾气虚互现，最终发展为脾肾亏虚。若正气相对虚弱，抗邪无力时，邪气才能乘虚入侵，疾病因此而发生，即《素问·评热病论》所说“邪之所凑，其气必虚”。此病是由于内因脾肾不足，风寒湿热外侵，精气随之下泄，故而发病。
临证经验
对于蛋白尿的辨证论治，李济仁认为遵从新安医家“张一帖”治疗心法，重视固本培元，从脾肾论治，健脾补肾，通过近数十年临床经验积累，自拟“蛋白转阴方”为基本方治疗。近年来，李济仁结合临证经验在原方基础上，进行了优化，从原有十二味药中去乌梅炭、续断、金樱子、覆盆子、墨旱莲等药，增加车前草、车前子、雷公藤等，调整为10味药，具体组成：黄芪60g，党参25g，炒白术、车前草、车前子、萆薢、石韦、诃子各15g，白茅根25g，雷公藤（先煎）10g。
方中黄芪甘微温，是补气之要药，为君药。党参甘平，补中益气，生津。白术苦甘温，健脾益气，燥湿利水等。李济仁喜重用黄芪，量达60g，并与党参、白术相须为用，共治脾气不足，提高脾主运化和升清的生理功能。现代实验研究证明，黄芪具有增加肾血流量，扩张血管抗肾炎利尿，降低血压的作用；大量黄芪可促进蛋白消退。车前草、车前子两药甘微寒，均具有利尿通淋，渗湿止泻，车前草还能清热解毒，止血。萆薢苦平，利湿去浊，祛风通痹，石韦苦甘微寒，利尿通淋，清肺止咳，凉血止血。《本草崇原》云：石韦助肺肾之精气，上下相交，水津上濡，则上窍外窍皆通。四药共用利湿清热，分清泌浊。诃子苦酸涩平，《雷公炮制药性解》云其：入肺、肝、脾、肾、大肠五经。《药品化义》云：取其涩可去脱，若久泻久痢，则实邪去而元气脱。用此同健脾之药，固涩大肠，泻痢自止。李济仁认为诃子具有补肾涩精，提高肾气的固摄能力，减少蛋白的流失。白茅根甘寒，凉血止血，清热利尿。雷公藤又名黄藤根，辛苦寒，《本草纲目拾遗》记载：用于清热解毒、祛瘀接骨。近年来，各地将雷公藤试用于治疗类风湿性关节炎、慢性肾炎、系统性红斑狼疮、白塞氏病和麻风病等，收到明显效果，有效率均在90%。但雷公藤毒性较大，内服须先煎。纵观全方，具有健脾益气，补肾摄精，清利湿热，分清别浊，收敛固涩之功。
若全身多处散见紫癜，小便夹血，伴发热恶寒，多为风热搏结，宜加金银花、连翘、薄荷、紫草等；若全身浮肿，尤以双下肢为甚，按之凹陷不起，多为水湿浸渍，宜加淡附片、猪苓等；若恶风怕冷，颜面浮肿，腰膝酸软，神疲乏力，多为肺肾气虚，宜加炙麻黄、连翘、杏仁、赤小豆等；若症见面色晄白，腰部酸痛，倦怠肢软，多为脾肾阳虚，宜加金狗脊、淡附片等。
典型案例
施某，女，45岁。2017年4月21日初诊。发现蛋白尿7年余。经查尿蛋白（PRO）﹢﹢～﹢﹢﹢。近期乏力，易感冒，右后腹部腰部不适，怕冷，食可，睡眠稍差，多梦，小便频，大便正常。现服用缬沙坦氨氯地平、益肾丸、金水宝，反复尿蛋白阳性。舌淡红，苔薄黄，脉沉细。检查肾功能：尿素（Bun）7.13 μ mol/L，血尿酸（UA）449.9 μ mol/L，胱抑素-C（CYS-C）1.4mg/ L，血常规检查：白细胞（WBC）3.8×10 9/ L，尿常规：尿蛋白（PRO）（﹢﹢﹢），潜血（BCD）（﹢﹢），红细胞（RBC）（﹢）。既往有急性早幼粒细胞性白血病病史，已愈。处方：蛋白转阴方，黄芪量改80g。加女贞子15g，旱莲草30g，菟丝子20g，土茯苓30g，乌梅炭、覆盆子各15g，细生地25g。7剂。
4月28日二诊：右后腹部腰部不适好转，自觉乏力同前，周身皮肤时有轻微瘙痒，纳可，大便3~4次/天，质稀，小便可。舌淡暗，苔白，脉沉细。处方：守前方加怀山药25g。
5月12日三诊：原有病情明显改善。尿常规：PRO（-），BCD（-），RBC（-）。月经提前，时半月一至，量色质尚可，首日量多，末次月经：2017年5月7日至2017年5月11日。纳呆，大便正常，小便频。处方：继服上方1周。随访，未见异常。
小结
李济仁积累数十年治疗蛋白尿的经验，他不仅继承了新安医学“培元固本”治疗思想，而且融入了内科“张一帖”治疗心法，药味少，剂量大，常一剂奏效，注重辨证与辨病相结合，创新发展了新的治疗药方，临床取得了较好的治疗效果，为中医药治疗疑难杂症提供了新的思路。