本期关注 外科手术 应有所为有所不为
什么是外科手术？在繁忙的工作中，我们很难有时间去思考这个博大的问题。
目前，在一些大型医疗中心，收治患者、施行手术，好像已经成为流水线式的工作。当一台手术后，患者恢复很顺利、没有出现并发症时，我们会对自己的技艺沾沾自喜。但是，当患者出现严重的术后并发症，甚至发生死亡的时候，我们不得不踩下刹车，认真想一想：手术到底为患者带来了什么？手术的目的是什么？哪些患者应该接受手术？
其实，当我们回顾外科手术的发展历史时，就会发现这些问题有着清晰的答案。
手术不断演进究竟是为了什么
最早的手术操作是为了帮助患者止血。随后医生发现，必须进行截肢才能挽救战场上受伤战士的生命。这也正是早期最主要的手术类型。
我们可以想象，在当年只有烙铁、没有麻醉的情况下，患者在巨大痛苦中进行截肢等大型手术是件多么恐怖的事。对其痛苦的印象，以至于“手术”一度成为“野蛮”的代名词。这显然有悖手术治疗的初衷。
此后，医生们为了减轻手术带来的痛苦而不懈努力，并逐渐认识到外科的三大基石：麻醉、止血、消毒。自此，外科手术有了安全的保障，得以飞速发展，成为一种真正的治病方式。
随着手术安全性的明显提高，以及外科医生对解剖的认识逐渐深入，影像设备更新提升，手术器械不断进步，外科手术的适应证逐渐扩大，进入大外科时代。
过去许多存在于想象中的治疗方法，在今天都成为可能。比如，我们曾梦想让心脏停搏，能够打开胸腔来为患者治疗心脏疾病。体外循环系统的发明，使得这种设想成为现实。对于肝炎、严重肝硬化造成的肝功能衰竭，外科医生可以通过肝移植来拯救患者的生命。而我们每年超过万例的肾移植手术，已成为挽救尿毒症患者生命的成熟方法。
手术成了我们帮助患者的一种重要方式。每一次外科技术进步及麻醉、止血等相关技术的发展，都是为了解决患者的需求。
无论手术简单或复杂，都是为了使患者获益，要么延长患者的生存时间，要么提高患者的生活质量。而实际上，这正是希波克拉底誓言的核心内容：愿尽余之能力与判断力所及，遵循为病家谋利益之信条。
在诊疗活动中，我们牢记这些原则，就会使很多决策变得简单容易。
从患者获益出发手术的“初心”不能忘
另一方面，在手术安全性逐渐提高、外科技术快速发展的同时，外科医生应该清醒地认识到手术是把“双刃剑”。它既可以帮助患者解除病痛，也可能破坏患者躯体的完整性，造成机体的创伤，留下后遗症，甚至可能危及生命。
医学和其他学科也在不断发展，内科药物更新换代日新月异，治疗效果不断提高，比如肿瘤的免疫及靶向治疗，已经使患者的生存时间得到数倍延长。
外科医生决定为患者实施手术前，必须认真思考以下两个问题：第一，我们的外科手术能否给患者带来生存的获益，或生活质量的改善。第二，与其他学科的治疗方法相比，外科手术带来的生存获益是不是最大的，在同样获益的情况下，外科手术给患者的创伤是不是最小的。
要回答这些问题，需要外科医生养成持之以恒的学习习惯，丰富自己的知识。我们不仅要掌握外科领域的新知识，还要充分了解其他学科的前沿进展，积极进行多学科诊疗（MDT），做到“有所为，有所不为”。
以结直肠癌肝转移（CRLM）为例，很多患者在初始诊断时，肝脏可能会有10个以上的转移病灶，有的患者甚至达到40~50个转移灶。这些患者应该积极治疗，还是姑息维持呢？
大量临床研究表明，CRLM是一类特殊的晚期疾病，具有良好的生物学特性。在系统治疗有效的前提下，以外科切除为主的局部治疗，如果能使患者达到无疾病证据（NED）状态，可以带来明显的生存获益。
法国保罗布鲁斯医院勒内·亚当教授甚至提出，这类患者的减瘤手术可能也是有意义的，所以这些患者的外科治疗应该非常积极。这就是所谓的“有所为”。
反之，同样作为晚期疾病，以胰腺癌肝转移为例，如今的外科技术已经可以非常确切地切除所有肿瘤，通过胰十二指肠切除手术联合肝切除手术，使患者达到无残存肿瘤的状态，并且保障手术的安全性。
但是，这类患者能够通过我们的手术延长生存时间吗？至少目前在没有有效的全身治疗药物的情况下，答案是否定的。因此，这些患者不应该手术，或者说不应该首先选择手术。
再比如，对于肝细胞性肝癌合并门静脉主干癌栓的患者，我们也可以安全达到无残存肿瘤切除。但这类患者接受手术的中位生存时间仅有6个月，而目前的免疫联合靶向治疗，生存时间也能够达到8个月，再联合放疗、介入治疗可以为患者争取到更长的生存时间。因此，对这部分患者直接进行手术也是不合适的。这就是所谓的“有所不为”。
再有，对于不可切除的胰头癌合并梗阻性黄疸的患者，解除黄疸是其首要问题。以前，我们通常给患者进行胆肠吻合手术。而今，通过创伤很小的内镜技术置入支架就可以达到与外科手术同样的效果。因此，手术应该从这类患者的治疗“工具箱”中剔除。这也是所谓的“有所不为”。
因此，外科医生为了能给患者提出最合理的建议，一方面要不断充实自己的知识，做到博学多才，一方面要积极参加并推动MDT。如果MDT团队中的每名医生都能够“从患者利益出发”，谨慎衡量自己手中的武器能够带给患者多少“利”，会给患者造成多少“弊”。那么无论结局如何，患者都已经得到了最佳治疗。
总之，外科医生应该谨记，手术的诞生与发展是为了解决患者的需求。“以患者利益为中心”是制定任何决策的基本原则，包括是否应该手术，什么时机手术以及如何进行手术决策。成为一名合格的外科医生不能单靠熟练掌握外科技术。我们要通过不断学习、研究与合作，做到“有所为”及“有所不为”，力所能及，牢记初衷，砥砺前行。
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