异位妊娠超声介入治疗

异位妊娠是妇产科常见的急腹症，指的是胚泡着床于子宫内膜以外，超过95%以上的异位妊娠发生在输卵管。传统的治疗方法为手术或药物保守治疗，但手术创伤较大，药物治疗疗效多不确定。介入性超声是近几年发展日趋成熟的一门新技术，介入性超声穿刺注射药物治疗异位妊娠，具有操作简便、安全有效、微创、副作用小等优点为临床非手术治疗异位妊娠提供了一种新的治疗方法。

【目的】

1.诊断明确异位妊娠诊断并定位。

2. 治疗胚囊内注药终止妊娠。

【适应证】

1. 异位妊娠未破裂，生命体征平稳，血流动力学稳定。

2. 经B超检查附件混合型包块≤5cm，盆腔液性暗区＜3cm，未见明显原始心管搏动。

3. 血β-HCG＜5000IU/L，肝肾功能正常，血常规正常。

4. 孕周不超过8周被认为是局部药物灌注疗法的较佳时机。

5. 无甲氨蝶呤用药禁忌。

【禁忌证】

1. 异位妊娠已破裂大出血。

2. 术前两次测量体温（腋温）高于37.2℃。

3. 有出血倾向（血小板≤70×109/L，凝血功能检查有异常）。

4. 甲氨蝶呤用药禁忌。

【术前准备】

1. 患者准备

（1）认真核对适应证、妊娠周数、胎儿大小等有无穿刺禁忌证。

（2）查血常规、HIV 抗体、HBsAg、抗梅毒抗体、ABO血型和Rh因子，如Rh（-），查间接Coombs试验，告知胎母输血的风险，建议准备抗D球蛋白。

（3）量体温，腋温低于37.2℃孕妇方可手术。两次体温在37.5℃以上者，穿刺暂缓。

（4）术前有关手术风险及并发症与孕妇及家属详细沟通，并签署手术知情同意书。

2. 器械准备  超声诊断仪器、凸阵探头、阴道探头、无菌探头薄膜、21G PTC针，灭菌注射器（5mL、10mL）等。

3. 预备药品  甲氨蝶呤、利多卡因、生理盐水、无菌敷贴等。

【操作方法】

1. 孕妇术前排空膀胱，平躺手术床上，即仰卧位。

2. 常规超声扫查病变部位，确定穿刺点。

3. 依据异位妊娠囊的位置分别采用腹部或经阴道穿刺路径介入治疗。穿刺路径选择原则，应避开血管、肠管等重要脏器和穿刺障碍物，尽量缩短穿刺距离，以减少并发症。其中宫颈妊娠选择经阴道途径，宫角妊娠选择经腹部途径，输卵管妊娠则以异位妊娠囊距腹壁的距离近或远选择经腹部穿刺途径或经阴道穿刺途径。

4. 常规消毒铺洞巾，探头套无菌套，安装穿刺架，使用穿刺针。

5. 采用表面麻醉下或经腹部局部浸润麻醉，当超声仪屏幕上显示异位妊娠包块最清晰时，经阴道或经腹部将穿刺针在超声引导下刺入妊娠囊，针尖进入胚囊后拔出针芯，回抽液体，待胚囊形态皱缩后，停止回抽，再缓慢推注用生理盐水稀释的甲氨蝶呤20mg（约2～5mL）于胚囊内，停留观察2～3min取针。

6. 穿刺后孕妇观察0.5h，若无异常则可返回病房，术后卧床休息3～5d，并告知注意事项。

【注意事项】

1. 因异位妊娠包块较硬且活动度较大，为确保药物注入妊娠囊内，超声引导穿刺治疗时需于异位妊娠囊上方加压腹部（起固定作用）并快速进针，确定针尖在妊娠囊内，再用2mL注射器缓慢抽尽囊内液，显示囊内无回声区基本消失，抽出血性液体时再次确认针尖在妊娠囊内，才能开始缓慢注入甲氨蝶呤，注药过程中超声显示妊娠囊内呈“云雾状翻滚”的强回声即证实药物准确注入妊娠囊内，注药完毕后缓慢退出穿刺针。

2. 一次穿刺失败只允许重复1～2次，且不能在同一部位重复进针。

3. 术毕观察血压、脉搏、阴道流血等情况，适当应抗生素预防感染。

【不良反应和并发症预防】

1. 血肿形成。

2. 损伤和出血。

3. 妊娠囊破裂。

4. 感染：消毒不严格时可能发生感染。

5. 药物不良反应：恶心、呕吐、口腔溃疡。

【术后护理】

1. 敷料保持干燥3d。

2. 术后若有腹痛、阴道流血、阴道流夜等不适立即就诊。

3. 每天多饮白开水。

4. 禁止性生活两周。

【术后记录内容和要求】

1. 基本信息  患者的姓名、性别、年龄、孕周、门诊号/住院号和床号、超声检查号、申请科室、检查部位、申请目的、仪器和探头型号、术前诊断。

2. 图像部分  采集的图像最好3张以上，包括穿刺前异位妊娠声像图、进针后的针尖位于异位妊娠囊内的针道切面图像及穿刺注药后妊娠囊的图像。

3. 文字描述

（1）手术名称：超声引导下介入治疗异位妊娠。

（2）一般情况：孕妇的穿刺体位，穿刺前的准备程序，如常规消毒、铺巾，局部麻醉。异位妊娠囊回声和周围有无大血管。

（3）穿刺过程：包括引导方法、穿刺途径和穿刺点、穿刺针规格、进针深度、药物注入。

（4）手术过程的总体评价：患者生命体征是否平稳，术后有无不适及并发症，描写病人离开诊室时的一般情况。

（5）术后注意事项：术后压迫止血10～15min，术后卧床休息3～5日，普通进食，保持伤口干燥3日，禁止剧烈运动。告知复查时间和可能并发症，如有异常随诊。

4. 署名　包括医师签名、操作日期和时间、记录者姓名等。

注：本文内容来源于《介入性超声应用指南》