杨米雄丨颈椎病--“霍夫曼氏阳性”--病情危重
初诊时间，2016.10。女，45 岁左右，余杭某学校教师，身体修长，聪慧，性情尚属平和，工作不忙，家庭良好。
初诊诉，颈肩背部僵滞疼痛不适，时重时轻，已经2-3年。近2个月症状加重，出现眩晕，恶心，手麻木，无法上班。心怀忧虑，到处就医。MR检查，报告：颈椎间盘多个突出，压迫脊髓。有医生说可能要手术，增加其担心。更有甚者，2周前去某专家医生，言其有瘫痪可能。因此自觉病情危重，由人介绍转展来找我诊治。
初诊之时，神色惊慌，言语急促，行走不稳，须人搀扶。自诉现时最痛苦的是眩晕，带恶心，手麻。细问之后，知其有明显的失眠，心慌，心悸，明显乏力。其诉颈肩部僵滞疼痛不适时间已经长了，并不认为最痛苦。尤其是某专家检查时，弹弹他的手指后说其“霍夫曼氏征”阳性，可能要瘫痪，非常害怕。病进一步情加重，寝食不安。
阅读其MR片：颈椎曲度变直，C3-7节段椎间盘有不同程度的突出，椎管轻度狭窄（并不存在明显压迫颈部脊髓的情况）。
检查“霍夫曼氏征”，伸手时手就显战抖，刮指甲时其他手指略有屈曲，但并非典型的表现。联系其紧张的神色，担忧的心情，应该是精神紧张所产生的霍夫曼氏征假阳性。
舌象：苔白腻，质稍偏红。
告诉她，其颈部椎间盘有突出，但并不是很严重，目前肯定不会瘫痪。
考虑其目前最主要的诉求是眩晕，恶心。中医辩证属于痰湿上扰。予中药：
柴胡9克，姜半夏9克，姜竹茹10克，陈皮9克，
茯苓15克，天麻9克，川芎9克，防风9克，
羌活9克，郁金10克，苏梗9克，枳壳10克，
神曲15克，鸡内金15克，7剂。
嘱咐其，不食油腻，甜食，水果，牛奶，不饥不食，食不及饱。
暂不针刀治疗。
1周后2诊。
诉舒服多了，全身轻松，没有以前那样乏力。眩晕恶心也有明显减轻。舌苔转薄但仍有白腻。并说之前的中药动辄5-6百元，我的中药只有2百多元，表示满意。
前方有效，稍做调整，再进7剂。
再1周，3诊。全身较轻松，已经没有明显的乏力感觉。眩晕亦有减轻。舌苔腻基本消除，仍有颈枕肩部僵滞不适，睡眠梦多，稍有心慌。痰湿已经减轻，前方中药去姜竹茹，苏梗，改姜半夏6克，加鸡血藤15克，龙骨30克先煎，龙齿15克先煎。
在枕后，项部，肩部压痛点，针刀松肌法治疗。
后续2周，一周一次治疗基本同上。
眩晕基本消失，偶有一时性的眩晕，或带恶心。乏力基本缓解，舌苔基本正常，心慌消失，睡眠尚可。颈肩部僵滞明显缓解。
因学校人手不够，已去上课，尚能对付。
经上述，已经针刀治疗3次，暂时停止针刀治疗。
予中药健脾化湿，疏肝养心，疏风和络调整一段时间。
随后2-3个月，间有来诊，依据情况酌情予以针刀治疗过2-3次。基本上用0.4MM细针刀不打麻药，松肌治疗。
情况稳定，能坚持工作，已经停诊一段时间。
春节期间因劳累，颈肩部症状又现，并兼有眩晕恶心，1周多。再予针刀治疗及中药治疗，1次后即缓解之。
之后半年，偶有颈肩部疼痛不适，均1次针刀治疗后即能缓解。
体会：
1.当一个人处于长期高度紧张恐惧状态时，可以造成人体的精神心理的紊乱。其临床表现的严重程度可以超出一般的想象。如何使患者尽快的从忧虑和恐惧中解脱出来，需要学识、胆识、和技巧。当然亦需要资历，美誉度支撑。
2.“霍夫曼（Hoffmann）征”，在教科书上是这样描述的：医者左手托住患者手掌，右手的食指和中指夹住患者的中指，再用拇指轻弹患者的中指指甲。如引起患者拇指即其余各指出现屈曲动作为阳性，提示上远动神经元病变，导致下神经元兴奋性增高。
霍夫曼征是病理反射的一种。其他还有如巴彬斯基征、髌阵挛、踝阵挛等。但霍夫曼征在胸、腰段脊髓损伤时不出现阳性，只有在脊髓型颈椎病时才出现，而且检查方便，所以常应用于颈椎病的检查。
但当人体神经肌肉处于高度兴奋状态时，亦可出现类似的现象。如极度兴奋、极度紧张、恐惧，帕金森症。本患者因担心疾病危险，语言颤抖，手指颤抖。致使有医生将其判定为霍夫曼征阳性。但实际上如脊髓性颈椎病出现了霍夫曼氏征阳性，则巴彬斯基征等病理放射往往也阳性，并行走往往出现不稳。
3.颈枕肩部疼痛临床常见，尤其是枕后部疼痛时间长久症状严重，往往可以引起头痛或眩晕。究竟是引起头痛还是眩晕，并不一定，但是就某一个体而言则常常是一定的。这只能以个体差异来解释。
眩晕者可以伴有恶心，但是否伴有恶心则又往往有个体差异。
眩晕而伴有恶心者其舌苔往往白腻，中医辨证为兼有痰湿。
本病例，数次反复，颈枕肩部疼痛，常常兼伴眩晕，并常常有恶心苔白腻。只能以素体痰湿内盛来解释。既然是素体，以化痰化湿为基本之法亦是定也。
这种临床症状结伴而现，中医以“素体”来解释，不无道理。重视“素体”观点即体质学说，是中医的特色。高明者首诊即能把握，但临床往往需要数次复诊后才能知晓。把握了某一患者的“素体”特点，一旦该患者有所不适，往往手到病除。因此建立了良好的医患关系，知己知彼，是一件省事省钱的大好事。
综合整理、编辑排版：
杭州市江干区人民医院 吴 娟
杭州市红十字会医院 赖庆钟