白虎汤的合方思路与技巧、医案验案

【应用导读】

热之为邪，既有外邪侵袭，又有从内而生；外邪侵袭者体温多升高，从内而生者体温多正常。

邪热盛实证以身热(体温40℃以上或低热37℃左右或体温正常)不解，汗出，烦渴欲饮，舌质红，苔薄黄为主。辨治邪热盛实证的表现不一定都具备，只要具备其中症状2个或2个以上，即可辨为邪热盛实证。

【方药解读】

白虎汤是辨治邪热盛实证的基础代表方，由知母六两(18g)，石膏碎、一斤(48g)，甘草炙、二两(6g)，粳米六合(18g)所组成，方以清泻盛热为主。

运用白虎汤，若是辨治邪热盛实证，最好用白虎汤原方用量比例；若辨治以热为主，可依病变酌情调整石膏、知母用量；若是辨治夹气虚，可依病变酌情调整粳米、甘草用量；若辨治以低热为主，可酌情调整石膏与知母之间用量比例；若是辨治相兼杂病，合方运用则是最佳选择。

1.药用个性

(1)石膏味辛、甘，性寒；以甘为主，辛为次。甘寒旨在生津，偏于化阴；辛寒旨在透热，偏于泻热。

(2)知母味苦、甘，性寒；以苦为主，甘为次。苦寒旨在清降；甘寒旨在化阴生津。

(3)粳米味甘，性平。甘以益气，甘以化阴，甘以和中。

(4)甘草味甘，性平。甘以益气，甘以生津，甘以和中。

2.药用配伍

(1)石膏与知母：两甘相济旨在养阴，石膏之辛旨在清透；知母之苦旨在清降。

(2)石膏与粳米：两甘相济旨在化阴，辛甘相济旨在化气。

(3)石膏与甘草：两甘相济旨在生津，辛甘相济旨在和中。

(4)知母与粳米：两甘相济旨在益阴，苦甘相济旨在补泻。

(5)知母与甘草：两甘相济旨在荣阴，苦甘相济旨在调中。

(6)粳米与甘草：两甘相济旨在益气，气能化生阴津。

【合方思路】

1.邪热盛实与证脾胃病证

(1)邪热盛实与脾胃郁热证：病变及症状表现是邪热盛实证伴有脾胃郁热证如胃痛灼热，不思饮食，烧心。对此既要治邪热盛实证又要治脾胃郁热证，可选用泻心汤和栀子厚朴汤与白虎汤合方，方以泻心汤和栀子厚朴汤清泻脾胃郁热，以白虎汤清泻盛热。

合方组成：大黄6g，黄连3g，黄芩3g，栀子14g，厚朴12g，枳实4g，石膏48g，知母18g，粳米18g，炙甘草6g。

(2)邪热盛实与脾胃湿热证：病变及症状表现是邪热盛实证伴有脾胃湿热证如胃痛，不思饮食，口苦，口腻，肢体困重，脉沉。对此既要治邪热盛实证又要治脾胃湿热证，可选用泻心汤和栀子柏皮汤与白虎汤合方，方以泻心汤和栀子柏皮汤合方清泻脾胃湿热，以白虎汤清泻盛热。

合方组成：大黄6g，黄连3g，黄芩3g，栀子15g，黄柏6g，石膏48g，知母18g，粳米18g，炙甘草6g。

(3)邪热盛实与脾胃气虚证：病变及症状表现是邪热盛实证伴有脾胃气虚证如胃痛，不思饮食，倦怠乏力，面色萎黄，脉弱。对此既要治邪热盛实证又要治脾胃气虚证，可选用黄芪建中汤与白虎汤合方，方以黄芪建中汤补益脾胃，以白虎汤清泻盛热。

合方组成：桂枝9g，白芍18g，生姜9g，大枣12枚，胶饴70ml，黄芪5g，石膏48g，知母18g，粳米18g，炙甘草6g。

(4)邪热盛实与脾胃气阴两虚证：病变及症状表现是邪热盛实证伴有脾胃气阴两虚证如胃脘隐痛，因劳加重，饥不思食，五心烦热，盗汗，倦怠乏力，舌质红，脉细数。对此既要治邪热盛实证又要治脾胃气阴两虚证，可选用麦门冬汤与白虎汤合方，方以麦门冬汤益气养阴，以白虎汤清泻盛热。

合方组成：麦冬168g，半夏24g，人参9g，大枣12枚，石膏48g，知母18g，粳米18g，炙甘草6g。

2.邪热盛实与心病证

(1)邪热盛实与心热证：病变及症状表现是邪热盛实证伴有心热证如心烦，或心痛，失眠，舌质红。对此既要治邪热盛实证又要治心热证，可选用栀子豉汤与白虎汤合方，方以栀子豉汤清泻心热，以白虎汤清泻盛热。

合方组成：栀子14g，香豉24g，石膏48g，知母18g，粳米18g，炙甘草6g。

(2)邪热盛实与心阳虚证：病变及症状表现是邪热盛实证伴有心阳虚证如心悸，或心痛，倦怠乏力，怕冷，脉弱。对此既要治邪热盛实证又要治心阳虚证，可选用桂枝加附子汤与白虎汤合方，方以桂枝加附子汤温补心阳，以白虎汤清泻盛热。

合方组成：桂枝9g，白芍9g，生姜9g，大枣12g，附子5g，石膏48g，知母18g，粳米18g，炙甘草6g。

(3)邪热盛实与心血虚证：病变及症状表现是邪热盛实证伴有心血虚证如心悸，失眠，多梦，健忘，头晕目眩，脉弱。对此既要治邪热盛实证又要治心血虚证，可选用酸枣仁汤与白虎汤合方，方以酸枣仁汤养血安神，以白虎汤清泻盛热。

合方组成：酸枣仁48g，茯苓6g，川芎6g，石膏48g，知母18g，粳米18g，炙甘草6g。

(4)邪热盛实与心气虚证：病变及症状表现是邪热盛实证伴有心气虚证如心悸，气短，自汗，舌质淡，脉沉弱。对此既要治邪热盛实证又要治心气虚证，可选用黄芪桂枝五物汤与白虎汤合方，方中黄芪桂枝五物汤温补心气，以白虎汤清泻盛热。

合方组成：黄芪9g，白芍9g，桂枝9g，生姜18g，大枣12枚，石膏48g，知母18g，粳米18g，炙甘草6g。

3.邪热盛实与肝病证

(1)邪热盛实与肝热证：病变及症状表现是邪热盛实证伴有肝热证如胁痛，头痛，急躁，失眠，舌质红。对此既要治邪热盛实证又要治肝热证，可选用栀子柏皮汤与白虎汤合方，方以栀子柏皮汤清泻肝热，以白虎汤清泻盛热。

合方组成：栀子15g，黄柏6g，石膏48g，知母18g，粳米18g，炙甘草6g。

(2)邪热盛实与肝寒证：病变及症状表现是邪热盛实证伴有肝寒证如胁痛，头痛，烦躁，失眠，手足不温，倦怠乏力，脉弱。对此既要治邪热盛实证又要治肝寒证，可选用吴茱萸汤与白虎汤合方，方以吴茱萸汤温肝散寒，以白虎汤清泻盛热。

合方组成：吴茱萸24g，人参9g，生姜18g，大枣12枚，石膏48g，知母18g，粳米18g，炙甘草6g。

(3)邪热盛实与肝血虚证：病变及症状表现是邪热盛实证伴有肝血虚证如胁痛，头晕目眩，面色不荣，失眠，多梦，健忘，脉弱。对此既要治邪热盛实证又要治肝血虚证，可选用胶艾汤与白虎汤合方，方以胶艾汤补血养血，以白虎汤清泻盛热。

合方组成：川芎6g，阿胶6g，炙甘草9g，艾叶9g，当归9g，白芍12g，干地黄18g，石膏48g，知母18g，粳米18g。

(4)邪热盛实与肝气虚证：病变及症状表现是邪热盛实证伴有肝气虚证如胁痛，头痛，倦怠乏力，自汗。对此既要治邪热盛实证又要治肝气虚证，可选用苓桂术甘汤与白虎汤合方，方以苓桂枣甘汤温补肝气，以白虎汤清泻盛热。

合方组成：茯苓12g，桂枝9g，白术6g，石膏48g，知母18g，粳米18g，炙甘草6g。

4.邪热盛实与肾阴阳俱虚证病变及症状表现是邪热盛实证伴有肾阴阳俱虚证如腰酸，手足不温，或五心烦热，口渴引饮，或口淡不渴，舌质淡，苔薄白，或舌红少苔。对此既要治邪热盛实证又要治肾阴阳俱虚证，可选用肾气丸与白虎汤合方，方以肾气丸滋补阴阳，以白虎汤清泻盛热。

合方组成：干地黄24g，山药12g，山茱萸12g，茯苓9g，泽泻9g，牡丹皮9g，附子3g，桂枝3g，石膏48g，知母18g，粳米18g，炙甘草6g。

【验案体会】

1.慢性浅表性胃炎、牙龈出血、牙痛

刘某，男，44岁，郑州人，近多年慢性胃炎病史，2年来又经常牙龈出血，牙痛，近因病证加重前来诊治。刻诊：胃脘隐痛，因劳加重，饥不思食，五心烦热，牙龈出血，口臭气热，大便干结，舌质红，苔薄黄，脉沉细。辨为邪热盛实证与脾胃气阴两虚证，治当益气养阴，清热泻热，给予麦门冬汤与白虎汤合方加味。方取麦冬170g，姜半夏24g，红参10g，大枣12枚，生白芍30g，生山楂24g，藕节24g，石膏48g，知母18g，粳米18g，炙甘草6g。6剂。第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液。每日1剂，分3服；二诊：五心烦热好转，以前方6剂；三诊：大便正常，以前方6剂；四诊：饮食好转，以前方6剂；五诊：胃痛止，以前方6剂；六诊：诸症基本缓解，为了巩固疗效，以前方治30剂。随访1年，一切尚好。用方体会：根据胃痛、五心烦热辨为脾胃阴虚，再根据因劳加重辨为气虚，因牙痛、口臭辨为邪热，以此辨为脾胃气阴两虚证与邪热盛实证；方以麦门冬汤益气养阴，以白虎汤清泻盛热，加生白芍补血敛阴止痛，生山楂酸甘化阴、消食和胃，藕节清热凉血止血。方药相互为用，以取其效。

2.内分泌失调

赵某，女，34岁，郑州人，3年前出现口渴，经检查血糖及甲状腺激素和尿常规等各项指标均正常，经中西药治疗，但症状不能缓解，近因病证加重前来诊治。刻诊：腰酸，口渴欲饮水且不解渴，全身怕冷，手足不温，口臭，面部红赤灼热，舌红少苔，脉沉细。辨为肾阴阳俱虚证与邪热盛实证，治当滋补阴阳，清泻盛热，给予肾气丸与白虎汤合方加味。方取生地黄24g，山药12g，山茱萸12g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮10g，附子5g，桂枝10g，黄连20g，石膏48g，知母18g，粳米18g，炙甘草6g。6剂。第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液。每日1剂，分3服；二诊：口渴减轻，牙痛止，以前方6剂；三诊：口渴又较前减轻，以前方6剂；四诊：全身怕冷好转，以前方6剂；五诊：诸症缓解，以前方6剂；六诊：诸证悉除，以前方治疗20剂。随访1年，一切尚好。

用方体会：根据全身怕冷、手足不温辨为阳虚，再根据口渴、舌红少苔辨为阴虚，因面部红赤灼热辨为邪热盛实，以此辨为邪热盛实证与肾阴阳俱虚证；方以肾气丸滋补阴阳，以白虎汤清泻盛热，加黄连清热泻火除烦。方药相互为用，以取其效。