别嘌醇和非布司他均为降尿酸药物，两者在治疗效果方面，有多大差异？
患上痛风后怎么办？一千位痛风患者有一千个答案。正确答案是：出现痛风症状，就要开始降尿酸治疗。
降尿酸治疗不仅仅是药物治疗，有一少部分“幸运”的痛风患者在改善饮食、合理运动、规律生活后，血尿酸水平可以得到控制；但对于大多数痛风患者来说，即便严格自律，血尿酸水平还是难以达标，甚至连降到420μmol/L以下都比较难。
但是，什么时候开始使用降尿酸药物？该如何使用降尿酸药物？对于不少患者来说依然是比较迷茫的。比如别嘌呤、非布司他、苯溴马隆这三种常见的降尿酸药物该如何使用，就是常见的疑问之一。
我是成都西部痛风风湿医院痛风科医生刘良运，今天我们就来谈谈，什么时候适合采用降尿酸药物治疗？别嘌醇和非布司他该如何选用？
急性痛风发作不适合降尿酸
当原本就知道自己血尿酸高，但是平常并没有注意通过生活方式调理等“非药物治疗”的方式降尿酸，于是突然有一天因为关节局部的受伤、受累和受寒，暴饮暴食、应激、情绪波动或者服用某种药物等诱因，导致第一跖趾关节的红、肿、发热和剧烈疼痛的典型症状，有不少人都会意识到这是急性痛风性关节炎发作。
但是初次出现急性痛风性关节炎发作时，痛风患者会显得手足无措，有些人甚至会以为服用降尿酸药物就可以让这种剧烈疼痛和关节活动受限的情况消除。但是，降低血尿酸的药物如果在急性痛风期使用，就会出现尿酸水平明显波动，有加剧痛风疼痛症状的可能。
当然，有一种情况下可以使用降尿酸药物，那就是当已经启动了降尿酸治疗，而在治疗过程中出现痛风发作或者“溶晶痛”的情况时，您无需停用降尿酸药物。
初次出现急性痛风性关节炎发作，稳妥起见还是建议疼痛症状缓解后再进行降尿酸治疗，也就是说在痛风的间歇期进行药物降尿酸为主的治疗。我们不要以为急性痛风已经发作就是痛风消失了，因为在痛风间歇期，虽然没有症状，但是血尿酸水平如果一直居高不下，那么就可能在某一天再次发作；同时也会增加高血压、高血脂、尿酸性肾结石和肾功能下降的危险。
所以，痛风间歇期是降尿酸的好时机。这个时候如果尿酸依然较高，尤其是超过480μmol/L，那么就需要在医生指导下及时服用抑制尿酸生成或促进尿酸排泄的药物，而且通常是以抑制尿酸生成的药物为主，让痛风患者体内血尿酸水平保持在正常的达标范围内。
而且，降尿酸的关键并不是血尿酸下降就可以处之泰然。刚开始使用降尿酸药物时，也许血尿酸会下降较快，会在1~3个月内达到360μmol/L以下的达标水平；但是之后又可能会出现血尿酸上升的情况。其实这是比较正常的，因为尿酸本来就有波动，而降尿酸治疗是一个长期的过程。
血尿酸水平下降，并且控制在180~360μmol/L之间的范围，那么痛风发作的频率也会随之降低。如果将血尿酸水平长期控制良好，那么尿酸盐结晶也能溶解，还可以避免新的尿酸钠盐结晶在关节、肾脏等处沉积。
别嘌醇对肾脏负担小，但也不能随便用
别嘌醇和非布司他都属于抑制尿酸生成的药物，通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，来减少尿酸的生成，进而降低血尿酸水平。当医生给您应用抑制尿酸生成的药物后，您需要注意，尽量在早晨使用，这样可以让药的作用覆盖人体生成尿酸的时间段。
在讲别嘌醇前，我还需要提醒您的是，降尿酸并不是越快降到正常值就好，请勿擅自加大药物剂量。因为尿酸突然下降太快，也可以导致诱发加重痛风性关节炎的症状；还有一些患者因为害怕药物可能出现的副作用而突然停药，这其实也不可取。
别嘌醇适用于尿酸生成过多型的患者，还可以用于治疗慢性原发性和继发性痛风，以及用于继发于恶性肿瘤、器官移植后的高尿酸血症以及草酸钙性结石病。别嘌醇的使用其实有几点需要注意：
- 急性痛风性关节炎期需要避免使用别嘌醇：别嘌醇可以用于慢性痛风性关节炎患者的治疗和反复发作性尿酸盐结石患者；但是别嘌醇不适由于痛风急性发作期，因为有可能加重或延长急性期的炎症。
- 别嘌醇可能影响肝脏但对肾脏负担小：别嘌醇进入人体后，在肝脏代谢为有活性的羟嘌呤醇，全部经过肾脏排出体外。在服用药物后1~2天，患者血液中的尿酸浓度会开始下降，7~14天达到高峰；一般坚持服用3~6个月，尿酸就会降至正常范围。但因为在肝脏代谢，所以服用药物时需要定期检查肝功能。
- 别嘌醇一天最大剂量不能超过800毫克：对肾功能正常者，别嘌醇起始剂量为每天100毫克，每2~4周递增100毫克，但一天最大量不能超过800毫克；患者肾功能不全时，别嘌醇进入人体后代谢完的物质容易在体内蓄积，增加药物中毒风险，所以需减量。
- 使用别嘌醇需要注意出现皮疹：别嘌醇有可能发生超敏反应，主要是产生皮疹，有的皮疹会导致非常严重的后果，尤其是出现大面积红斑和斑丘疹可能危及生命。避免出现皮疹的主要措施是做HLA-B5801基因检测；当然有些医院没有相关条件，常常采用小剂量脱敏的方法。
- 使用别嘌醇要避免与有些药物合用：别嘌醇与抗生素氨苄西林同用时，能增加皮疹的发生率，尤其是高尿酸血症患者更甚；别嘌醇与免疫抑制药硫唑嘌呤等同用时，可能加重免疫抑制并产生细胞溶解；别嘌醇与尿酸化药如碱性磷酸盐同用时，可以增加高尿酸血症患者肾结石的可能。
非布司他是一线降尿酸药，但不建议与别嘌醇合用
非布司他是相比别嘌醇来说“年龄”更小的抑制尿酸合成的药物，有着良好的降尿酸效果。非布司他主要是通过肝脏清除，所以轻中度肾功能不全的患者也可以安全使用。虽然非布司他效果好切副作用小，但大家还是要冷静看待这种药物。
在欧美国家，别嘌醇多是作为一线降尿酸用药选择，而非布司他则是作为二线降尿酸药物，仅在别嘌醇不耐受或疗效不佳时使用；在我国，非布司他已经进入医保目录，药品价格也随之降低，相比别嘌醇来说减少了皮疹反应的风险，所以与别嘌醇共同成为一线降尿酸药物。
但是，在使用尤其是长期使用非布司他时，我们需要注意的是，这种药物也并非是万能降尿酸药物：
- 有心血管疾病及老人使用非布司他需要注意：90%的痛风患者可以通过非布司他维持血尿酸水平达标，但是非布司他有相关研究证明心血管不良事件的发生率增加，所以合并心脑血管疾病或老年痛风患者应该谨慎使用，并密切关注病情。
- 非布司他也有可能出现皮疹或超敏反应：非布司他与别嘌醇相比，是通过非竞争机制与黄嘌呤氧化酶结合，抑制黄嘌呤氧化酶活性和抑制尿酸生成。虽然在药效上要强于别嘌醇，但是也有少量食用非布司他会出现表皮坏死松解、剥落性皮炎等超敏反应，所以使用时要注意。
- 服用非布司他也需要注意监测肝功能：非布司他口服后主要在肝脏分解，经过肾脏和肠道双通道排泄，所以在服用非布司他过程中要注意监测肝功能。可以根据医嘱从小剂量开始服用，2~5周后复查血尿酸，不达标可以按照医生的要求逐步加量。如果出现肝功能异常，一般减药或停药后相关指标能恢复正常。
- 使用非布司他需要避免药物相互作用：硫唑嘌呤和6-巯嘌呤也能通过黄嘌呤氧化酶代谢，合用则增加骨髓抑制的风险。
总而言之，非布司他和别嘌醇的使用需要根据肝肾功能、药物相互作用、是否会出现超敏反应、药物的半衰期以及患者心血管情况进行合理选择；尤其需要在医生指导下使用不同种类的降尿酸药物。
如果尿酸“顽固”居高不下，那么单一使用一种降尿酸药物就可能不行，需要联合用药。一般包括别嘌醇+苯溴马隆、苯溴马隆+碳酸氢钠、别嘌醇+碳酸氢钠、非布司他+氯沙坦等，但别嘌醇是不能与非布司他联合使用的。