中医不传之秘：剂量的智慧 | 匡武

“中医的不传之秘在于药量”，看《伤寒论》中的各个方剂就可见剂量稍稍变动而作用大不相同。本文作者从其临床中是感悟良多，比如对于大方小方的运用、方药对于脾胃的影响等，其经验可作为学习中医时的参考。《一案一得手记——诊余思辨实录》中医不传之秘之剂量的智慧作者：匡武药量为何是“不传之秘”？常听人说“中医的不传之秘在于药量”，对于一直以来研究《伤寒论》的我来说，当然很好理解这句话，同样的药物，经过张仲景的一番增量或者减量，作用的部位就明显不一样了，因此后世诸多医家非常注重量效的研究。受古代封建思想的影响，一些医家一方面想把自己多年来的经验传承下去，另一方面又不愿意随随便便就示之于众人，可能与其多年来研究心血有关，或者担心轻易被别人学了去，扫了自家生意，于是乎在撰写医书、医案的时候，故意不写清楚剂量，这样渐渐地形成了一个不传之秘在于剂量。其实对于真正能理解他们的后学，是可以窥测到他们的剂量变化的，这也是他们不轻易写出剂量的原因，只等有缘人来采掘。对于那种原方照搬之徒，无须多管，反正他们也学不会，就算给写了剂量了，他们依葫芦画瓢也不一定画得像，倒有可能邯郸学步，最后反而辱了自己的名声。其实这种人现在也不乏其人，学人家“张石膏”“陆黄芪”“祝附子”，都有一个共同特点就是用量都很大，其药量之大之奇，远远超出常规，所以被人称“奇”，也因为这个“奇”，所以产生了诸多依葫芦画瓢之辈，但真正能画成瓢的人少之又少。而他们对于那种量小或者常规量的研究反而忽略了，其实“张石膏”“祝附子”，也不是张张方子都是大剂量，只是遇到某种病证的时候，用量大而已。用量到底该大该小？对于用量大小的问题，有一段时间也曾困扰我，后来我深读《脾胃论》方才明白，原来治病得以脾胃为主，所有的汤药丸散啊，都需要喝进胃里（当然现代医学的静脉输液我暂时不讨论，另外外用药、肛塞等方法暂时也排除在外），通过脾胃的蒸腾运化，进而发挥作用的。倘若你的这个病人胃气都已经很差了，你怎么还能用大量、足量的药物呢？也许你会说，那就多加一点补充或者强健胃气的药物吧，但是你别忘了，那个汤药在未变成帮助胃气的精华之前，是需要消耗胃气的。打个简单的比方，一个即将熄灭的油灯，灯芯也不长了，油也不多了，这时候你说油少了，给多添点油多好啊。于是一下子你给添了很多，最后油灯还是灭了。怎么回事？原来突然添进去的油把那点些微的火苗给淹没了，所以火灭了。这时候你应该稍微添一点油，不要没过灯芯，本来微弱的火，又可以暂时旺起来了。这个灯芯就好比人的胃气，胃气已经不足的时候，你不能使劲地补，补过了灯就灭了。这样我们便可以轻易知道李东垣的用意了，你看《脾胃论》中所处之方，那个用量简直是少得惊人，经常是几分几分的用，你会想那是小孩的量吧。呃，你还别说，就是应该用小孩的量不是，人家小孩气血未充，脾胃之气本就虚弱，所以用量要小，那这个成年人脾胃很弱的时候不也应该如此嘛。与其说对症下药不如说看“脾胃”下药《黄帝内经》中说“大毒治病，十去其六；中毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。谷肉果菜，食养尽之，无使过之，食其正也。”也就是说治病得中病即止，张仲景在诸多方之后，有“止后服”三个字，就是说的这个。一方面你治病纠偏，越偏越毒的药，越是伤脾胃，治疗的时候越要中病即止。所以我们与其说是对症下药，不如说看“脾胃”下药。那么怎么来判断“脾胃”功能强弱呢？我觉得不能从老百姓认为饮食好不好来判断，这个饮食的好坏，受诸多因素影响，有时候是因为情绪的因素，那个更不能说明问题了。我总结的一个好的办法就是看人的体魄与舌体大小，因为我们知道肝藏魂，肺藏魄，肺属金主管体魄，舌虽然为心之苗，但是舌体本来就是一块肌肉，我们知道肌肉为脾胃所主，所以舌体的大小厚薄是可以反应脾胃之气的。当然你也可以选择其他肌肉来分析脾胃功能的盛衰，只是其他肌肉没有这么直观。所以如果这个人体型中等，舌小，那么他的脾胃较弱，用量要小一些；如果这个人体大舌小，说明金旺土虚，这个就是脾胃本来就比较弱，加上金旺土虚，子盗母气，土气更虚，所以用量需要更小些；如果这个人体小舌大，说明这个人脾胃还可，但是土不生金，土主变化的功能还是弱一些，用量可以大，但是最好加入一些芳香助化的药物；如果是体适中，舌体大，说明脾胃还可，可以用选择大剂量的药物来治疗。