【名家医案】国医大师郭子光治疗慢性肾衰治法思路

国医大师郭子光从事中医临床近60年，擅治各科多种病症，尤其对心脑血管、肾脏疾病有较深入研究。郭子光集60年临床经验，总结出心甦方、肾甦方等自拟方，作为治疗心血管、肾脏疾病的基础方、经验方，取得肯定疗效。笔者现将郭子光治疗慢性肾衰的肾甦方剖析如下，以飨同道。

肾甦方介绍

适应病证

本方益肺健脾，补肾固精，除湿通络。适用于慢性肾小球肾炎、慢性肾功衰(早中期)、肾病综合征等所致肾功能不全、蛋白尿，证属肺脾肾三脏气虚，湿滞络阻精失者。

方药组成及方解

黄芪50～90g，白术15～20g，防风15～20g，怀山药20～30g，水蛭8～10g，蝉蜕10～15g，柴胡10～15g。

该方以玉屏风散加怀山药、水蛭、蝉蜕、柴胡而成。方中重用黄芪以祛湿补气。黄芪有着解脾湿、升肺气、强心气、益肾气、补肝虚的作用。黄芪补的是脾肺之气，比较温和，功效却很强大。除了补气之外，黄芪还有几个用处：黄芪能扩张血管、预防中风、降血压；黄芪能固表止汗，预防感冒，增强抵抗力，黄芪还能利尿消肿，有效调理水肿、肾炎，对于虚胖的人减肥也有一定的功效；黄芪能托毒生肌，如果皮肤出现疮或溃疡，吃黄芪能让脓毒排出，让伤口快速愈合；黄芪对人体的心、肝、脾、肺、肾均有养护作用；慢性肾炎、高血压、糖尿病等一些慢性病，一些动过手术后体质较差的人都可以通过黄芪来调理；黄芪首先补脾气虚，饮用黄芪水的好处有很多，比如治疗脾气虚症。常见的脾气虚症主要为人体精神倦怠、气短、痰多等。将黄芪和党参、白术、茯苓等一起煎水服用，能够有效地治疗脾虚。用于心血管疾病：黄芪本来就有强心降压、抗心律失常的作用，心脏病、心绞痛、冠心病、高血压等病人，每天用30g左右的黄芪水煎后代茶饮用，或者再加上枸杞、党参等药材一起泡水喝，能有效保护心血管系统；也可用于高血压病，很多高血压患者，特别是老年患者，很容易出现下半身浮肿的情况，喝黄芪水能够起到很好的消除水肿、降低血压的作用；也可用于糖尿病。一般的糖尿病患者都有浮肿、面色蜡黄的情况，这类人群可以喝一些黄芪水，如果患有口腔溃疡，那就在黄芪水中再加上葛根、赤芍、丹参，治疗效果会更好。

白术别名于术，冬白术，淅术，杨桴，吴术，片术、苍术等，属于菊科、苍术属多年生草本植物。白术甘温，合黄芪增加益气健脾之力，合防风祛风除湿，有效缓解蛋白尿患者小便“风泡沫”的症状，因为郭子光认为尿中泡沫多，不仅是精微物质外泄之症，也与风邪内干有关。防风祛邪，防止外邪入侵，还能有效防止患者因外感而加重病情。白术喜凉爽气候，以根茎入药，具有多项药用功能。白术具有健脾益气，燥湿利水，止汗，安胎的功效，用于脾虚食少，腹胀泄泻，痰饮眩悸，水肿，自汗，胎动不安。《医学启源》记载：“除湿益燥，和中益气，温中，去脾胃中湿，除胃热，强脾胃，进饮食，安胎。”山药健脾除湿、益肺固肾、补气益精，一药可兼治三脏，且具固精作用，可有效防止蛋白丢失，合白术除湿，还可消水湿停滞之虞。

慢性肾功能衰竭的病程较长，而中医认为“久病入络”，现代医学也认识到肾脏微循环障碍，会使蛋白尿的持续难消，甚至影响肾功能。因此，当佐活血之品，而内脏之脉络瘀阻，非虫类搜剔难以深入，故用水蛭、蝉蜕，虫行搜剔，破血通络；且蝉蜕祛风，还能合防风强化祛散风邪之力，以更好地消除尿中泡沫。郭子光认为，机体正常代谢功能的恢复，有赖于肝之疏泄有度，升降有常，而柴胡一味，能升能散，擅调枢机，加之使气机通畅，清浊各依其路。

若症见不任风寒，极易感冒，畏寒怕冷，面白少华，腰痛发凉，四肢不温，口淡不渴，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉细，属肺肾阳虚者，合郭子光自拟阳济生肾气丸，即制附片（先煎60分钟，以不麻口为度）20g，淫羊藿30g，生地黄15g，山茱萸15g，茯苓20g，川牛膝15g，丹皮10g，车前子15g，石韦20g。

若见面红唇赤，口苦咽干，心烦易怒，小便短赤，腰膝酸软，手足心热，皮肤干燥，舌红，脉细数，属肝肾阴虚者，合郭子光自拟阴济生肾气丸，即黄柏15g，知母15g，生地黄20g，山茱萸15g，茯苓20g，川牛膝15g，牡丹皮15g，石韦20g，车前子15g。

使用方法

1剂/天，水煎2次，混匀后分3次温服。

注意事项

本方用于肾功能不全者，一般以血肌酐300μmol/L以下为宜（正常值范围：男性44～133μmol/L，女性70～108μmol/L小儿25～69μmol/L），当血肌酐在400μmol/L以上时，一般要配合肠道透析，严重者要配合血液透析。当患者已进行血液透析，西医要求严格控水者，不宜使用。若患者有高血压、高血糖等疾病，运用本方治疗期间，西药按照西医医嘱执行，但与中药间隔1小时服用。蛋白尿、肾功能不全控制后，仍需坚持服药，逐渐减量，至完全停药，需1～3年左右。

典型医案

李某，男，64岁。2007年7月14日初诊。诉心悸气短4年，发现浮肿乏力、肾功能不全半年余。患者4年前确诊“冠心病心绞痛、心律失常，频发早搏”，长期服用扩血管、抗心律失常西药，素日自觉体力渐衰，精神渐差，倦怠气短，且极易感冒。半年前因一次外感后出现面目及下肢浮肿，小便减少，经某省级西医医院诊断为慢性肾功衰，服用利尿剂、尿毒清、金水宝等，效果不佳，遂来就诊。刻诊：下肢浮肿，全身乏力，疲倦懒言，喜睡少动，行动则心累气短，偶有胸痛；饮食乏味，口干苦；大便正常，小便短黄，泡沫甚多，夜尿3～4次。舌淡红、苔白而干中有裂纹，脉沉细略滑数，偶有歇止，左右寸尺无力甚。

查体：形体中等，面白少华，精神萎靡；下肢浮肿，按之凹陷久久不起，扪之温。

实验室检查：尿素氮8.5mmol/L，肌酐177.5μmol/L，尿酸450μmol/L。多次尿常规检查均查见尿蛋白：+～++。

辨证：肺脾气虚、肾阴亏为本，血瘀浊湿阻滞络道为标。

治则：补益肺脾之气，兼养肾中阴液，利湿化浊通络。

方用肾甦方合阴济生肾气丸加减北黄芪50g，蝉蜕10g，黄柏15g，牡丹皮15g，生地黄20g，山茱萸15g，怀山药30g，炒白术20g，茯苓20g，车前子15g，川牛膝15g，石韦20g，水蛭10g，丹参20g，防风20g，柴胡10g。1剂/天，浓煎2次，将2次药液混合后，分别于早9时、下午4时、晚9时分3次服用。嘱饮食清淡，忌肥甘厚味。西药利尿剂、尿毒清、金水宝随证情缓解逐渐减量至停服。

8月16日二诊：患者服上方共26剂，服药2剂时，即停服尿毒清，服药4剂时即停服利尿剂、金水宝。现症：浮肿尽消，自觉身体轻快舒适；乏力、心累气短减轻；每晚夜尿2次，尿中未见泡沫；面色较前红润；舌淡红、苔薄白，脉沉细滑，左右尺寸较有力，未见歇止。

实验室检查：尿素氮6.2mmol/L，肌酐112.5μmol/L，尿酸400μmol/L，尿常规：正常。证情缓解，宗法守方，上方1剂/2天，其中水蛭一味服10剂停10剂，以川红花10g代之。患者坚持服药，2008年1月23日复查肾功能，各项指标均在正常范围，病情稳定。

按

慢性肾衰竭早期主要以虚证为主。肺脾气虚，不能推动，可见气短乏力、精神不振、面色苍白等。肺为水之上源，脾为水之上源，肾为水之下源，肺主治节及通调水道功能失司，脾主运化水湿障碍，肾主水及气化功能失权，则可导致水肿、多尿或夜尿，以及体内氮质产物等浊瘀滞留。肺虚不能制下，脾虚不能统摄，肾虚不能封藏，风邪内扰于肾，则每见蛋白尿等。而气为“血之帅”“津之帅”，肺脾肾既在全身津液代谢中发挥着重要作用，又承担着气血生成运行的重任，因此若肺脾肾三脏气虚，必然无以运津行血，久则因实致虚，导致湿浊、瘀血等实邪的产生，虚实交织，病程迁延，久病入络，进一步使该病难治，反复不愈。观本患者小便短黄，舌苔白而干有裂纹，脉细偏滑数等症，提示尚有肾阴亏虚，湿浊偏盛的病机要素，遂合阴济生方清养肾阴，又强化利湿化浊之力。如此集益肺健脾，补肾固精，除湿通络，滋阴养液于一体，故起桴鼓相应之效。

注：具体治疗与用药请遵医嘱！

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