『名医经验』周永明教授辨治骨髓增生异常综合征经验
骨髓增生异常综合征(MDS)是一组发生在多潜能造血干细胞阶段的异质性克隆性疾病，以无效造血所致的外周血细胞减少，骨髓一系或多系病态造血和易于发展为急性白血病为特征，临床表现为难治性贫血、反复感染和出血等。目前西医治疗MDS主要以输血、抗感染等支持治疗为主，或使用免疫抑制剂、诱导分化剂、造血生长因子、去甲基化药物以及细胞毒化疗等方法。这些治疗手段临床疗效有限，且容易产生诸如骨髓抑制、脏器受损等毒副反应，因此发挥传统中医药优势，采用中西医结合治疗方法，可以极大提高临床疗效、减低治疗毒副作用。周永明教授系上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院主任医师、博士生导师，中华中医药学会内科血液病专业委员会副主任委员兼秘书长。他长期从事血液病的医疗、教学和科研工作，在血液病及其他内科疑难杂病治疗方面积累了丰富的临床经验。笔者有幸侍诊其旁，将周师辨治MDS的经验简介如下，以飨同道。
1 病机认识
MDS属中医学“血证”、“虚劳”等范畴，周师根据中医传统理论，结合多年临证经验，将其病机概括为“脾肾亏损为本、邪毒蕴髓为标、痰瘀内生为变”，其本虚标实的病变特点贯穿于疾病始终，病机关键在于“虚”、“火”、“毒”、“瘀”。这一病机与MDS患者外周血象低下表现出的贫血、感染或出血，以及骨髓异常克隆、原始细胞进行性蓄积的瘀毒征象相符。
1．1 脾肾亏损周师认为，脾肾亏损是MDS的病机根本。脾肾的强弱决定了正气的盛衰，两者之间的功能协调对生精化血具有重要作用。脾胃健运，则气血生化有源；肾精充足，则髓有所养，造血功能正常。若先天禀赋不足，或后天饮食劳倦、情志失调等诸因内伤，皆可致脾肾亏虚、气血生化乏源，症见神疲乏力、头晕心悸等贫血诸症。诚如《张氏医通》所云：“人之虚，非气即血……而血之源头在乎肾，气之源头在乎脾。”肾乃生气之源，其气旺则帅血行；其乃藏精之所，精充血盈则脉畅；其为阴阳之本，阴阳调则血脉和。肾精不足，则无以生髓化血，导致骨髓造血功能紊乱或低下。脾为后天之本，气血生化之源，脾虚亦为血病虚劳之机要，如唐容川在《血证论》中云：“人之初始，以先天生后天，人之既育，以后天生先天，故水火两脏全赖于脾。”说明脾胃既是运化精微、维系气血水火的后天之本，亦是中焦运化上下、斡旋内外的根本。然脾之阴阳均不可偏废，如唐氏补东垣之未备指出：“脾阳虚不能统血，脾阴虚又不能滋生血脉。”此外，周师尚遵东垣“阴火”理论，认为脾气虚则内生阴火，导致血中伏火，若伤及血脉、血溢外漏，则可引起出血。据此，周师以脏腑辨证为本、阴阳为纲，将脾肾亏损分为脾肾阴虚、脾肾阳虚及阴阳两虚证。脾肾阴虚即脾胃阴虚和肾阴亏虚。全身的血与津液(包括脾胃阴津)均有赖肾之“真阴”所化，阴旺则津血充足，阴亏则津枯血少，“相火煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死”(《格致余论·相火论》)；另一方面，虚热内生进一步加重阴津耗损，日久则精枯髓竭，使造血功能低下。临床表现为口干欲饮，大便干结，潮热盗汗，面色潮红，舌红质干、苔少，脉细数等。脾肾阳虚即脾阳(气)亏虚及肾阳亏虚。脾气虚则运化失职、摄血无权，而脾阳又根于肾阳，肾阳不振，则不能鼓动骨髓造血：临证可见畏寒肢凉，脘腹冷痛，腰膝酸冷，大便溏薄，面色苍白，舌质淡胖、苔薄白，脉沉细弱等一综上昕述，脾肾亏损在MDS的发病中起着至关重要的作用．是导致气血不足、造血功能紊乱的根本原因
1．2邪毒蕴髓周师认为，MDS作为一种恶性克隆性血液病，其所表现出的病态造血本质上应归属于中医病机理论中的“毒邪”，从广义来讲．这种”毒邪”包括一切能对机体产生毒害作用的各种致病物质，如外感六淫、疫毒、药毒以及阴阳失和、气血失调致脏腑内伤所生之热毒、痰毒、瘀毒等.在机体正气不足、脏腑功能失调、骨髓空虚的基础上，内伏或外来邪毒侵袭人体，深入骨髓，留着不去，则发为本病二《内经》云“正气存内，邪不可干”．“邪之所凑，其气必虚”．说明正气的强弱尤其是睥肾的功能状态．以及邪毒与正气交争之盛衰．直接决定了MDS的发病及病情的轻重：如在MDS早期，邪毒始张，正气虚损不甚，则临床诸症不显或只见轻度贫血；中期邪盛而正未虚，邪正相争可见发热，毒火内盛动血可见出血，气血运行不畅、痰瘀毒邪内结可见肝、脾、淋巴结肿大；后期邪进正衰，虚劳诸症日益加重，而邪毒蕴久不去，“久病人络、虚久必瘀”，则邪毒或与瘀血胶着发为积块，或侵及骨骼发为骨痛，或上扰神明发为神昏。此期不仅肾元虚极，失于生髓化血，贫血难复，更见瘀毒于骨髓渐积，最终向白血病转化。
1．3 痰瘀生变MDS患者病程发展可伴见皮肤瘀斑、瘀点或肝、脾、淋巴结肿大等痰瘀内结症状。周师认为，痰瘀的发生或因虚所致，即正气亏损，气不布津，帅血无能，导致津停凝聚为痰、血停凝滞成瘀；阳气虚弱而摄血无权，阴血亏耗而虚热内生，导致血溢脉外，离经之血蓄积体内而成瘀血。或因毒而致，即邪毒侵袭，阻碍气机而致瘀；邪毒郁久化热，耗伤津液而生痰。痰瘀留于体内，或影响气血化生，或引起血溢妄行，或积于脏腑，或阻滞经络，终使变证百出。
2治疗原则
2．1 健脾补肾固其本，泻火解毒治其标周师认为，本病的病机特点从根本上讲是本虚标实、虚实夹杂，治疗时应掌握标本、注重缓急，根据不同阶段虚实之侧重权衡组方，力求标本同治、补泻并施。然脾肾亏损是导致气血不足、造血功能紊乱的根本原因，故而健脾补肾、扶正固本的原则应贯穿治疗始终。健脾补肾不仅可以生精化血，改善患者体质，增强机体抗邪能力，控制出血，还能促进骨髓造血细胞的增殖分化，是治疗MDS的根本之法，具体包括健脾益气、补。肾填精两个方面。健脾益气可促进血液化生，统摄血脉，使血循常道，不致外溢；。补肾填精则可使肾精充足，骨有所充，髓有所养，精血自生。益气与填精可并行不悖、相得益彰，而补肾确有温肾与滋肾之不同。周师常用党参、黄芪、白术、山药等健脾，熟地黄、制首乌、鳖甲、枸杞子、女贞子等滋肾，仙灵脾、菟丝子、补骨脂、杜仲等温肾。同时，他根据中医“阴中求阳、阳中求阴”理论，温肾为主时佐以滋阴之品，滋阴为主时辅以温阳之药，意在“阳得阴助则生化无穷，阴得阳升则泉源不竭”。
然而，MDS每现出血证时，又务以控制出血、治标止血为先。周师主张治血先治火，治火分虚实。若出血起病急骤，伴见身热面赤、便秘溲黄、脉滑实弦数等火热鸱张者，可选水牛角、生地黄、大黄、黄连、大青叶之辈直折热势、釜底抽薪，火去则营自安；若起病较缓，病证持久，伴见Vl燥咽干、五心烦热、腰膝酸软、舌红少苔、脉细数等阴血亏损不能敛阳、无根之火伤络者，当于泻火止血方中伍入育阴潜阳之品，如阿胶、龟甲、牡蛎等，以求虚火降则血自止；若素体正虚，复因外感诱发所致，症见神疲乏力、发热咽痛、脉浮细数者，当在扶正泻火同时佐以黄芩、牛蒡子、防风等解表透邪之品。邪毒内蕴可视作MDS 的重要特点之一，尤其在疾病中、高危期，瘀热邪毒炽盛，外淫骨节、肌肤，内损骨髓。此时正虚已极，表现为难治性贫血、出血，原始细胞加速蓄积并向白血病方向转化，可选清瘟败毒饮或犀角地黄汤，酌加白花蛇舌草、蛇莓、半枝莲等清解热毒、凉血散瘀之品。但仍需注意，由于MDS患者正气亏虚、脏腑功能失调，使用清解邪毒药时须配伍健脾补肾、扶助正气类药，以防止苦寒伤正，起到标本兼施、相辅相成的作用，从而使毒去邪退、气生血长。
2．2 风火痰瘀同治，气血阴阳并调 周师认为，MDS发病过程不离气血阴阳失调，风、火、痰、瘀更是导致病程进展的重要病理产物和致病因素。其辨证遣方时总以阴阳平衡为原则，辨病性之阴阳盛衰，权药性之阴阳属性，补其不足、损其有余，最终达到阴平阳秘，疾病乃愈。他治气时多健脾益气与疏肝行气并行，善用柴胡、枳壳、木香、陈皮；治血时常养血止血与活血化瘀并举，选用仙鹤草与虎杖、白芍药与赤芍药、当归与蒲黄等药对。本病风邪多夹热，如风热、风火、风毒等，或侵袭肺卫耗气，或直人心营动血，此皆属“外风”；如脾虚血亏或肝肾阴亏，导致虚风内动，则引发“内风”。当阳气或阴血不足时，可招致风邪侵袭，正邪相争则引起发热，邪入血分则引起出血，因而临证时可于滋阴养血药中加入黄芩、苍耳子、防风等清散血中风邪。至于火，《血证论》中指出“脾经化汁，上奉心火，变化为赤是为血，故血为火所化……但补血而不清火，则火终亢而不能生血，故滋血必用清火诸药”。因而在治疗贫血虚劳时，必于补血剂中配以甘温补火之品，以助火化得及、阴血得生，而当大剂补脾益气时，又要兼顾“气之有余便化火”之理，伍以清热泻火之物，此即为权衡气血阴阳之要。此外，本病病程中又多有痰作祟，且痰常与风、瘀等搏结流注于脏腑、经脉及骨髓，引起发热、胸闷、四肢不利、脾肿大及其他伤精败髓诸症。如是诸症，周师喜用浙贝母、半夏、白芥子等消痰除湿；若痰瘀痹阻胸中、宗气不利，胸闷心悸明显者酌加瓜蒌、丹参、檀香豁痰理气化瘀；若痰停中焦、困遏脾阳，出现纳差乏力者酌加苍术、扁豆、白蔻仁健脾化痰消胀；若筋骨关节不利或疼痛者，酌加汉防己、丝瓜络化痰通络除痹；若脾肿大者，酌加地鳖虫、僵蚕、龙葵搜风化痰消瘕。概言之，本病治疗之要诀在并调气血，或攻或补，以阴阳为先。
3遣方特色
3．1 谨证活方，病证结合周师治疗MDS，临证组方严谨、用药精当，以补虚为基本治则，灵活掌握祛邪治实时机，依据疾病不同阶段，加以个体化用药方案，并将辨证与辨病有机结合，分期辨证治疗。周师认为，本病初在气分，以阳虚为主；久病人血，以阴虚瘀毒多见。即低危期多为脾肾阳虚、气血两虚或气阴两虚证，治以益气健脾、补。肾养血为主；中、高危期多为脾肾阴虚、肾虚血瘀及热毒炽盛证，治以健脾滋肾、化瘀解毒为主。补虚时可合大补元煎以温补气血、补肾益精，或并归脾汤以益气补血、健脾养心；清解瘀毒时除活血化瘀外，可融人黄连解毒汤或清瘟败毒饮以清热泻火、凉血解毒。此外，遣方用药时亦当兼顾既病或并病。如并见肝炎可酌加板蓝根、白花蛇舌草、半枝莲、连翘等清热解毒药，这对于病毒感染所致的顽固性贫血收效显著；伴发溶血症，见皮肤黄染、溲黄者，加用虎杖、茵陈、黄柏、车前子等清利湿热以抗溶血；对于贫血所致的免疫力低下继发感染，症见发热不退者，加用柴胡、黄芩、蒲公英、葎草等解表退热兼抗病毒。
3．2 悉遵十问，变法求功 周师临证时尤注重问诊，主张充分考虑患者的寒热、汗渴、头身、饮食、二便、睡眠以及既往病史、月经等问诊资料来正确辨证、恰当组方。如此遣方，不仅在辨阴阳、识脏腑、别虚实时证据全面、不致误治，而且能解决患者当下的主要矛盾、不致失治。如13干欲饮者，其津液已伤，应少用温燥伤津之品，并酌加沙参、麦冬、生地黄等滋养真阴；头痛者可酌加天麻、石决明平肝潜阳；纳差者则避用党参、黄芪等峻补之品，酌加谷芽、麦芽、山楂等健胃消胀，长夏之季则配以佩兰、荷叶醒脾助运；便干者酌加枳壳、瓜蒌行气润肠通便；便溏者减少苦寒泻热及生地黄、当归等益阴行舟之品，加重车前子利小便以实大便；寐不安者分虚实，实者或以龙骨、牡蛎、珍珠母重镇安神，或以石菖蒲、郁金、远志豁痰宁心，虚者则以酸枣仁等养心安神。此外，MDS 患者虽大多以脾肾邪毒痰瘀论治而获效，但对于一些缠绵难愈、常规药物难以控制的病例，则可采用变法收功。如肾阴亏虚、肝火伏热者，阴亏愈甚，肝火愈旺，以致水火失济，火热内盛，灼伤血络，症见齿鼻衄血、心烦易怒、脉弦带数，此时应以泻肝法扶阴抑火、固护阴精，以遏制出血，药用水牛角、炒丹皮、青黛、栀子等。如出血并见阳明热盛者，症见胸膈烦热、大便干结、舌红、苔黄燥，则采取通腑泻热法，于方中酌加大黄，可收清热泻火与降气止血双效。
3．3 以和为贵，以平为期周师遣方主张不过用温燥伤津动血，不过用苦寒克伐中阳。虽活血化瘀，但不妄用破血之物；虽健脾益肾，但不可滋补碍胃。他强调“胃气一绝，百药难施”，时时注重顾护胃气，处处寒热平调，以气血和为贵、阴阳平为期。其以自拟健脾补肾活血解毒方为主治疗MDS，临床先后观察100余例，总有效率达76％[1-2]
4病案举隅
朱某，女，48岁，工人。患者自2010年7月起无明显诱因下反复出现齿衄，伴见乏力倦怠、纳减。就诊于某三甲医院，查外周血象示三系减低：WBC 2．1×109／L，Hb 63g/L，PLT 42×l09／L；骨髓涂片可见增生异常活跃，红系、巨核系均有不同程度的病态造血，原始细胞占4％，病理活检支持诊断为“骨髓增生异常综合征(MDS．RCMD)”。患者于外院接受安雄、维甲酸及其他支持治疗，症情未见明显改善，于同年9月21日求诊于周教授。人院症见头晕乏力，面色萎黄，活动后心悸气促，腰膝酸软，偶有齿衄，四肢皮肤散在瘀斑瘀点，纳少，小便可、大便稍溏，多梦易醒，舌淡红、苔白腻，脉沉细。西医诊断：骨髓增生异常综合征。中医诊断：虚劳。辨证：脾肾亏损、邪毒内停。治法：健脾补。肾、化瘀解毒。组方：太子参20g，黄芪24g，女贞子20g，白术、白芍药各12g，菟丝子20g，仙灵脾l2g，制首乌l5g，炒丹皮12g，枳壳12g，制半夏l2g，白花蛇舌草l5g，蛇莓15g，半枝莲l5g，仙鹤草l5 9，景天三七15g，黄连3g，白豆蔻3g，谷芽、麦芽各15g，酸枣仁l5g，炙甘草6g。每日1剂，水煎，早晚分2次温服。治疗半月后，患者症状显著缓解，未再出血，外周血象有所回升。继以上方加减治疗至2011年4月，复查血常规：WBC 4．1×10／L，Hb l08g／L，PLT 88 X 10’／L。目前患者已出院，仍坚持门诊服药，症情稳定。
按患者症见面黄肢软、乏力心悸、腰酸齿衄、纳少便溏等脾肾亏损、内生瘀热表现，加之骨髓涂片见多系病态造血，原始细胞占4％，提示骨髓为恶性克隆进程中。故周师认为，此患者处于邪正交争之病程中期，治疗既要补肾健脾、扶助正气，以利气血化生、溢血得摄，又须兼以祛邪解毒，遏制病势进展，即取攻补兼施、以补为主之法。待脾气回复时，可加重攻邪解毒之力，如此方可稳定病情，使其向愈。
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