【解读】胎儿神经管缺陷的预防、筛查、诊断和妊娠管理：加拿大妇产科医师协会第410号实践指南摘译

本文引用格式： 梁飞杨，刘兴会. 胎儿神经管缺陷的预防、筛查、诊断和妊娠管理：加拿大妇产科医师协会第410号实践指南摘译[J] . 中华围产医学杂志, 2021, 24(8) : 635-635. DOI：10.3760/cma.j.cn113903-20210309-00198

梁飞杨 刘兴会

四川大学华西第二医院产科，出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，成都610041

通信作者：刘兴会，Email：[e-mail]，电话：[phone]

2021年初加拿大妇产科医师协会（Society of Obstetrician and Gynaecologists of Canada， SOGC）发布了第410号实践指南“胎儿神经管缺陷（neural tube defects， NTDs）的预防、筛查、诊断和妊娠管理”［1］。以下就其中热点问题及更新内容进行简要介绍。

NTDs是神经管关闭缺陷所致。人类神经管通常在胚胎发育的第3~4周关闭（即孕5~6周）。NTDs发病率因种族、地理位置及生活饮食习惯等而不同。在我国北方发病率高于南方，农村高于城镇；在国外，英国和美国发病率最高，日本最低。NTDs主要表现为脊柱和/或颅骨的结构畸形，常见于胸椎及腰椎。根据异常的部位及表现的不同，胎儿NTDs大致分为以下几种：脊柱裂，最为常见，约占50%，其中开放性脊柱裂占绝大多数，脊髓脊膜突出（myelomeningocele， MMC）是可宫内手术治疗的脊柱异常；无脑儿、露脑畸形及颅骨缺失是存活率极低的胎儿严重NTDs，约占40%；脑膨出是骨性颅骨缺损致大脑肿胀，从枕骨位置膨出最常见；枕骨裂脑露畸形和颅脊柱裂为罕见类型，仅占1.5%。

一、风险分组及预防

四十多年前，已认识到孕前补充叶酸可以有效减少NTDs的发生。2015年 SOGC第324号临床实践指南［2］对育龄期女性进行风险等级的分组，随着风险等级增加，孕前建议服用叶酸量逐渐增加且服用时机也更早。2016年美国预防服务工作组关于叶酸补充预防NTDs的推荐声明及2017年美国妇产科医师学会关于NTDs实践简报均建议所有备孕及育龄女性服用叶酸0.4~0.8 mg/d（400~800 μg）［3-4］。

二、胎儿NTDs的筛查方式

孕中期（孕18~22周）高质量的胎儿超声及脊柱颅脑成像技术可作为开放和封闭型NTDs的主要筛查工具，检出率较高，通常作为NTDs的诊断标准。因孕妇血清甲胎蛋白（maternal serum alpha fetoprotein，MSAFP）受多胎妊娠、NTDs类型等影响，但其价值有限，仅可将其作为孕中期的辅助筛查工具。当孕18~22周时受地理环境或自身情况（如孕前体重指数≥35 kg/m2）影响，而无法及时进行上述超声筛查时，才考虑将MSAFP作为筛查工具。

不推荐将胎儿MRI作为NTDs的主要筛查方式，但可以作为高度怀疑NTDs时的辅助检查手段。

三、阳性筛查结果的后续检查和孕期管理

经超声或MSAFP筛查为阳性时，需及时转诊至有经验的医疗机构进行遗传、基因诊断及孕期管理咨询。当临床高度怀疑有潜在遗传风险进行羊膜腔穿刺术，应同时采用染色体微阵列分析和外显子测序评估胎儿遗传学异常。如果是胎儿手术决策需要，在评估胎儿异常的情况及家族史后，可行羊水α甲胎蛋白和乙酰胆碱酯酶检查。对于怀疑有MMC或其他脊柱裂异常的胎儿，经多学科咨询且符合分子遗传测序标准后，可考虑行胎儿外显子测序。

四、MMC胎儿的孕期管理

如产前筛查及基因测序结果提示仅为MMC，且遗传检测无严重异常结果，常规有以下几种处理模式：产前或产后的MMC修复手术及终止妊娠。应与患者及家属充分沟通不同处理的相关风险及预后。如患者选择放弃妊娠或孕期出现胎儿宫内死亡、死产等情况，均应进行尸检，为下次妊娠提供最佳孕前咨询及风险评估。

当胎儿为头先露时，阴道分娩与剖宫产均可，且研究显示并未发现剖宫产对神经功能有益，分娩方式应综合考虑胎儿头部大小、病变大小、下肢位置和活动度等方面。如果已进行MMC产前修复手术，则需警惕子宫切口发生破裂风险，最晚应于孕37周进行剖宫产。

参考文献

[1]      Douglas Wilson R, Van Mieghem T, LangloisS, et al. Guideline No. 410: Prevention, screening, diagnosis, and pregnancymanagement for fetal neural tube defects[J]. J Obstet Gynaecol Can,2021,43(1):124-139.e8. DOI: 10.1016/j.jogc.2020.11.003.

[2]      Wilson RD, Wilson RD, Audibert F, et al.Pre-conception folic acid and multivitamin supplementation for the primary andsecondary prevention of neural tube defects and other folic acid-sensitivecongenital anomalies[J]. J Obstet Gynaecol Can, 2015,37(6):534-552. DOI:10.1016/s1701-2163(15)30230-9.

[3]      Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ,et al. Folic acid supplementation for the prevention of neural tube defects: USPreventive Services Task Force Recommendation Statement[J]. JAMA,2017,317(2):183-189. DOI: 10.1001/jama.2016.19438.

[4]      Committee on PracticeBulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage[J].Obstet Gynecol , 2017,130(4):e168-e186. DOI: 10.1097/AOG.0000000000002351.

来源：中华围产医学杂志