查体与病灶对不上？下颌偏斜与面瘫的区别​

封面摄影：邓敏兴老师

先从一张照片说起，看看哪侧的鼻唇沟是浅的？

图 1. 患者入院时查体照片

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这是一位 59 岁的脑梗死患者，因「突发头晕、言语笨拙、左侧肢体无力 2 小时 15 分」入院。

我们重点关注一下患者的神经系统查体：

神清，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0 mm，光反射灵敏，眼动充分，面舌查体暂略，左侧肢体肌力 4 级，四肢肌张力正常，左侧颜面及躯体针刺觉减退，左侧巴宾斯基征（ ）。

看一下梗死部位：

图 2. 头颅磁共振示：右侧脑桥新发梗死

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图 3. 头颅磁共振 MRA

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右侧脑桥梗死对应右侧的周围性面舌瘫才对啊？为何看起来是左侧鼻唇沟浅？

哪里不太对，但又说不上来。

查体与病灶对不上？重新查体看一下

图 4. 患者张口与微笑时对比照片

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发现患者微笑时右侧鼻唇沟浅，同时可见右侧眼裂变小；但患者张口时下颌向右侧偏斜，看起来左侧鼻唇沟浅。

所以这例患者完整的颅神经查体是：

双侧瞳孔等大正圆，直径约 3.0 mm，光反应灵敏，眼动充分，右侧眼裂略小，眼震（-），右侧鼻唇沟浅，伸舌居中，张口下颌向右侧偏斜，左侧颜面针刺觉减退。

该如何定位

我们再一起看这组照片～

A                                                              B

图 5.

图源：A：作者提供；

B：芮德源、陈立杰，《简易神经查体》2010 版^[1]

患者微笑时右侧鼻唇沟浅，同时可见右侧眼裂变小，考虑为右侧面神经核损伤引起右侧周围性面瘫；但患者张口下颌向右侧偏斜，张口时看起来左侧鼻唇沟浅，考虑因患者右侧三叉神经运动核损伤导致。

知识延伸

● 面神经支配肌肉包括：

① 颞支：支配额肌和眼轮匝肌；② 颧支：3～4 支，支配眼轮匝肌及颧肌；③ 颊支：3～4 支，支配颊肌，口轮匝肌及其他口周围肌；④ 下颌缘支：分布于下唇诸肌；⑤ 颈支：支配颈阔肌。

张口运动是下颌被翼外肌牵拉的过程，翼外肌为三叉神经下颌支支配，故而三叉神经受损时，同侧翼外肌无力，下颌牵拉不充分，被对侧推挤，出现下颌向病变一侧偏斜。

此例患者为右侧脑桥三叉神经运动核损伤导致右侧翼外肌无力，故而出现张口时下颌向患侧偏斜。

图 6. A：正常；B：右侧翼外肌无力

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临床中检查中枢性面瘫时最常用的动作为漏齿，如果漏齿动作过激时除面肌中的颊支收缩外，还会出现翼外肌收缩的情况，从而有因为下颌偏斜导致面部不对称的情况出现。

所以在进行面瘫查体时，应避免过度示齿引起非面肌运动对查体结果造成误导。

关于脑桥梗死引起下颌偏斜的病例报道较少，2010 年 Uesugi^[2] 等报道了一例脑桥被盖部小梗死灶引起左侧口周麻木伴有上颌疼痛及下颌偏斜的病例。2013 年 Kim^[3] 等报道了一例因脑桥被盖梗死引起纯运动性三叉神经病变的病例。存在有下颌偏斜体征误判为面瘫的可能。

综上所述，对于脑桥梗死患者的查体，需谨慎分辨下颌偏斜与面瘫的区别。