如何撰写 Case Report？

在诸多文章类型中，有一种言简意赅、内容翔实、案例独特的特殊类型——病例报告（Case Report）。

正是由于这种文章篇幅短小，研究设计比较简单，很多评奖、评优标准将病例报告排除在外；也有不少同学将「容易发表」的病例报告作为自己的 SCI 突破口。

笔者以发表多篇病例报告的经验，负责任地告诉大家：写好病例报告根本不简单，而且认真撰写会大有收获。

其实病例报告并不是大家想象的那样「不值钱」，文章简短也不意味着内容匮乏，实则麻雀虽小五脏俱全，字字珠玑。

病例报告往往具有独到的教育意义，一些罕见、棘手疾病的系统研究也可能源于病例报告，本次EA-ISET协会:www.ea-iset.org带大家领略高质量 Case Report 的魅力。

一、高分文献拆解

让我们先来简单拆解一下 2018 年发表于 NEJM 的一篇病例报告（Case 37-2018: A 23-Year-Old Woman with Vision Loss，DOI：10.1056/NEJMcpc1807501）。

图片来源：文献截图

可以注意到，标题中即标明了文章类型（Case）和患者的基本信息与主要临床表现，一目了然。

图片来源：文献截图

图片来源：文献截图

接下来作者分别从神经疾病和眼病角度分别对患者病情进行了详细阐述。

其中包括了患者主诉与临床表现、病史回顾、体格检查与辅助检查结果、家族遗传史和治疗史等，相当于将患者的完整病史与病情演变过程完整、详尽地呈现出来。

图片来源：文献截图

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在图文并茂地描述了本例患者的发病过程后，作者针对患者不同的临床表现进行鉴别诊断，并将诊断罗列出来，得到拟诊。

图片来源：文献截图

在拟诊基础上，作者对明确诊断的辅助检查做了详细解读，依旧是采用图片与文字结合的方式，根据现有文献对本例患者的特征加以分析。

图片来源：文献截图

以上内容从不同角度描述了患者情况，得到了初步诊断并分析了诊断依据，接下来作者又进一步阐述了本例患者的治疗过程，包括药物使用情况、随访过程和病情演变，这一例患者随访达两年。

图片来源：文献截图

文章结尾明确最终诊断，与上文拟诊一致，相当于故事结局。

这篇病例报告结构紧凑，脉络清晰，论证有理有据，读起来赏心悦目，收获颇丰。

病例报告就像讲故事，把这例患者发病的来龙去脉讲清楚，一篇文章也就写好了，因此，病例报告往往也用较大篇幅描述病情。

而通过这一篇病例报告，读者可以从别人口中见识到典型、罕见的病例，从诊断到患者管理一应俱全，具有很大的教育意义。

二、CAse REport（CARE）声明

相比其他临床研究而言，病例报告短小精悍，篇幅更小。病例报告/系列是聚焦于一个或几个独特的病例，从多个角度对其进行详细描述。

适用于病例报告的发表规范是 CAse REport（CARE）声明，从这份指南中我们可以清晰地看出一份完整的病例报告中应该包括哪些内容。

CARE 规范中共包括 13 条项目：

1. 标题中应注明「病例报告」和本例最需要关注的内容；

2. 精炼出 2-5 个关键词；

3. 摘要中介绍本例的特殊之处、患者的主要症状、主要临床发现、主要诊断和干预、结局，和最终的结论与启发；

4. 前言应根据相关文献阐述本病例的研究背景；

5. 阐述患者的人口统计学信息（例如年龄、性别、种族、职业）、主要症状（主诉）、既往史、家族史、遗传信息和既往干预措施与效果等；

6. 描述临床体格检查所见；

7. 描述发病过程中的重要时间节点；

8. 描述诊断方法（如体格检查、实验室检查、影像检查、问卷调查）、诊断面临的挑战（如经济、语言/文化因素）和鉴别诊断，以及预后特征（如肿瘤分期）；

9. 描述治疗干预措施（包括方法、剂量、规格、持续时间、干预变更及其依据）；

10. 阐述患者随访和结局（总结医生和和患者评估结果、辅助检查结果展示、干预耐受性和不良事件监测，以及具体评估方法）；

11. 讨论（对本例管理过程中的优势和局限性加以概括，结合相关医学文献进行分析，得出最终结论的依据，以及本例带来的经验）；

12. 可描述患者的观点或感受；

13. 提供知情同意材料。

三、写作技巧

那么撰写一篇精彩的 Case Report 有哪些技巧呢？

1. 选题很重要

首先要明确的一点是，病例报告的主体——病例本身，并非只是特殊、罕见，更要注重临床信息的全面性、病程的完整性和诊断的准确性。

这就要求大家在临床工作中留心观察较为特殊的病例（罕见的、处理棘手的或教科书一般标准的病例），突出案例的指导意义。

2. 患者知情同意

应充分告知患者并得到患者的同意，签署知情同意书并存档（期刊官网会提供相应的知情同意书模版）。在展示可能识别患者身份的图片或检查结果时应做出恰当的处理，尊重患者隐私。

3. 遵循 CARE 原则进行撰写

CARE Checklist 不但是期刊衡量文稿规范程度的标尺，也是审稿人的评审依据，更是作者撰写的重要根据。

在病例报告文章撰写过程中应遵照 CARE 原则进行，并完成 CARE Checklist 填写。

4. 一个病例报告是一个完整的故事，是一次生动的教学

在撰写病例报告时，就应该像讲故事或汇报病例一样。

从患者发病开始沿着时间轴进行图文并茂地阐述，详细解释诊断的依据、辅助检查的目的和意义、治疗手段的根据与细节、每一个重要临床决策的依据，以及最终患者的临床转归。

在描述完患者情况后，还应从中归纳出经验与教训，给读者以启发。

5. 资料需完善，诊断应谨慎

现在的临床检测技术种类繁多，随着患者多次就医，相同检查结果累积和检查报告遗失时有发生。

临床医生应删繁就简、耐心梳理，尽可能全面地收集与病情相关的多次随访信息。

而对于特殊检查（如基因检测）报告的解读切不可大意，需要在专科医生或技术人员协助下进行，尤其是在诊断或检查结果受到质疑（同行、编辑、审稿人等）时更要积极反思与研讨。

以上，就是今日分享内容，希望对大家有所帮助。