针刀医学的辨位治疗，绝对干货
针刀医学的辨位治疗
中医讲究辨证论治，分清证候证型，因证施治；西医注重辨症论治，诊断明确，对症下药；针刀治疗最强调辨位论治，明确病灶，刀至病所。为什么？当今医学对很多损伤性疾病的诊断其实是很模糊的,比如：腰肌劳损、腰椎间盘突出症、颈椎病等等，从病名上看，我们根本就无法知道损伤的具体组织部位。对于一个针刀大夫来说，仅仅明确病名的诊断是远远不够的，更重要的是必须明确损伤的部位，并精确到具体的组织和层次（肌肉、韧带、筋膜、骨面等），然后有的放矢的施以针刀治疗，病痛才能迎刃而解。也就是说病损部位和层次的诊断正确与否，是针刀疗效的关键。那么，如何诊断病损部位，确定针刀治疗层次，笔者在此谈谈自己的一些临床心得。
一、辨清病损部位
病损部位有两个方面的含义，一个是平面的部位，一个是立体的层次。
（一）平面的部位
1、病人主诉：很多情况下病人自我感觉的疼痛区域即是病损部位。
2、医者通过手指的按压、触摸来确定。即要在病人自觉痛区检查，更要考虑有可能引起该区域病痛的其他部位组织的病变（例如支配该区域神经的根、干的出口、穿行部位，该区域肌肉、筋膜的起点等），尤其在主诉痛区找不到明显阳性反应点以及该部位无明显功能障碍时，更要考虑这种情况。如：患者肩部疼痛，要区分是局部的还是颈性的，或者二者兼而有之；下腰部的疼痛，要考虑上腰部脊神经后支的卡压；膝关节的疼痛，要排除臀髋以及上腰部的病变等等。
（二）立体的层次
针刀治疗与针刺治疗的区别在于，针刀是一种立体的、三维的治疗，强调的是刀口所到的位置，只有刀至病所，切割松解病变组织，才能取得疗效。所以，以正确的检查方法来确定病灶的部位、范围、层次显得尤为重要。
检查方法：首先以五指指腹泛泛的按摩、拿捏病变区域，此时，病人的疼痛感觉以及条索、硬结便可粗略的从指下感觉出来，然后以指尖仔细按压、弹拨这些部位，寻找精确的痛点，并感受指下硬结、条索的大小、方向、层次（请大家注意这个'拨'，不要只压不拨，这一拨，你就能拨出很多东西，包括疼痛的轻重、条索的大小、层次、方向，而且，你能省掉很多力气）。一般来说，筋膜、肌肉的硬结条索很易摸到，触痛明显；而关节骨面的硬结条索需用力按压、弹拨才能触及，且压痛深在，酸胀感明显。
二 、精确针刀治疗层次
针刀治疗层次也有两个方面的含义。第一就是通过上述检查，我们来确定病变的层次，第二就是在治疗过程中去感觉，更进一步的精确治疗层次。这种感觉分为病人的针感和医者的手感。医者刀下出现韧硬的阻力感，而病人有酸、胀、木的感觉，说明针刀已到达病变层次，可以施行针刀手法；如果病人出现疼痛、麻电感，说明针刀碰到了血管、神经，应立即移开刀锋。临床上我们把治疗的层次人为的分为三层，即浅层皮下筋膜层，中层肌肉层，深层骨面。治疗的一般规律是：进针后先找到骨面，再依次至肌肉、皮下筋膜层，无论在哪个层次都应用心的去感受刀刃下的感觉，有阻力感，病人有酸胀感，便是硬结粘连处，硬结多的层次应多松解，硬结少的层次宜少松或不松。
三、颈肩腰臀膝常见病损部位及针刀入路层次
（一）颈椎（见图－1）
1、上下项线之间
我们把上下项线之间由内向外分为三等份，中内1/3交界处有枕大神经穿出（相当于枕外隆突旁开2.5cm左右），中外1/3交界处有枕小神经穿行（相当于枕外隆突旁开5cm左右），乳突部有耳大神经穿行，这三条神经卡压常可引起额、颞、枕部的疼痛，故这三个部位是我们治疗头痛的常用治疗点。刀口线与人体纵轴平行，垂直于颅骨面方向刺入，达骨面后稍提起纵行切摆，注意不横切。
随着颈椎病发病率的不断上升,对颈椎病的认识逐步深入，我们发现临床上很多慢性、顽固性头痛，包括偏头痛、神经血管性头痛等等，都与颈椎病有关，颈椎X线检查都有不同程度的病理改变，在颈椎的上下项线和关节突、横突都有明显的压痛、条索，针对这些病位治疗，往往能取得立杆见影的效果。
2、颈后部：由内向外分为六条纵线。
1）项韧带线：即后正中线，松解项韧带，层次不一定到骨面，但横切效果好。
2）：项韧带旁线：即后正中线旁开1.5~2.0cm，刀口线与人体纵轴平行垂直于皮肤刺入，不一定到骨面，纵横切摆，松解项后部的肌肉、筋膜。
3）关节突线：后正中线旁开3~4cm，颈部肌肉最薄弱处，刀口线与人体纵轴平行，与骨面呈45°角斜刺直达关节突骨面，纵横切摆，松解关节囊、肌肉、筋膜，并可滑向关节突的外侧缘松解。
4）关节突外侧缘线：后正中线旁开4~6cm，斜向内侧进针，松解关节突的外侧缘。
5）横突后结节线：在环状软骨水平，胸锁乳突肌后缘可扪及C6横突后结节，从乳突至C6横突做一连线，在此连线上，从乳突尖下一一往下扪,可摸到各颈椎的横突后结节。侧位直刺进针。
6）横突前结节线：在胸锁乳突肌前缘，侧位或仰位直刺进针。
注意：横突前、后结节均应逐一摸清定准，进皮后摸索摆动进针达横突骨面后小幅度的铲切，刀口线始终与人体纵轴平行。
（二）肩部（见图－2）
1、肩峰下滑囊：进针后先松解三角肌及冈上肌肌腱，然后刀口线呈水平位沿肩峰与肱骨头之间的间隙直刺达肩峰下滑囊松解。
2、喙突：针刀达喙突骨面松解肱二头肌短头肌腱，稍向外滑松解喙肩韧带。
3、结节间沟：直刺松解肱二头肌长头肌腱。
4、肱骨大结节：松解冈上肌、冈下肌、小圆肌的止点。
5、三角肌下滑囊：直刺达骨面稍提起，先松解三角肌下滑囊，再提至浅层松解三角肌肌腹。
6、肱骨上段前外侧：松解三角肌的内侧缘、肱二头肌长头肌腱。先在肌层松解，可探至骨面铲剥，分离肌组织与骨面的粘连。
7、肩胛内上角及肩胛骨脊柱缘上段：松解肩胛提肌。针刀至骨面后铲剥、切摆。
8、肩胛骨冈上窝：松解冈上肌。
9、肩胛骨冈下窝：松解冈下肌、小圆肌、大圆肌。很多情况下，病变仅在筋膜层，所以，针刀下去如果肌层很松，就只松解浅层的筋膜。
（三）腰椎：由内向外侧分割成五条线：棘突线、棘突旁线、关节突线、横突背线、横突尖线（见图－３）。
1、棘突线：即后正中线，有棘上韧带和棘间韧带。棘上韧带由棘突进针，达骨面，纵横铲切均可，并可探至棘突两侧松解横突棘肌。棘间韧带紧贴棘突上下缘骨面松解，千万注意深度，不可也没必要过深，因为棘间韧带很薄，粘连较少，治疗时很少有阻力感，否则容易进入椎管，刺破硬脊膜、蛛网膜，或出现脑脊液渗漏，产生颅内低压；或出现蛛网膜下腔出血，颅内压增高。甚至有可能损伤脊髓。
2、棘突旁线：棘突旁开0.5~1cm,松解横突棘肌(包括半棘肌、多裂肌、回旋肌，共同特点是起于下位椎体的横突，止于上位或上几位椎体的棘突）。进针后，针尖稍向内碰到棘突骨面，然后紧贴棘突外侧缘骨面向下松解，可至棘突根部。注意深度，不要离开骨面。
3、关节突线：棘突最高点旁开2~3cm，以指尖按压、弹拨，可触到增厚之关节囊和增生之关节突。针刀达关节突骨面后先松解关节囊，然后可探至关节突之内、外、上、下骨面，寻找硬结松解。关节突的内侧缘下去是侧隐窝，外侧缘下去是椎间孔外口，所以一定要注意深度。
4、横突背线：棘突旁开3~4cm。进针后先在腰背筋膜和骶棘肌层次松解，到达横突骨面后的松解方法同下面的横突尖线。
5、横突尖线：棘突旁开4~6cm。L3横突定位：医者一手手指摸到病人侧面的髂嵴点，另一手手指摸到与该髂嵴点对应的肋弓点，以此两点连线长度为准向侧画一等腰三角形，其内侧角即为L3横突尖，上下横突间的距离大约2cm。针尖稍向内进针，碰到横突骨面后，滑至横突尖及外侧缘，松解腰方肌、骶棘肌及腰背筋膜的深层，再至横突上、下缘，松解横突间肌和横突间韧带。如果腰痛伴有下肢痛，CT显示椎间盘突出并有椎间孔狭窄的，还可沿横突上、下缘，紧贴骨面向内侧推进，至横突根部松解椎间孔外口（见图－４），当然椎间孔外口也可紧贴关节突外侧缘骨面向下松解，但动作幅度均宜小而慢。
临床上有时单纯松解腰椎疼痛局部的关节突、横突，并不解决问题。这是因为有些腰腿痛的原因与上位腰椎脊神经后支的卡压有关。甚至有人认为脊神经后支及其分支的损伤或卡压，是引起不过膝的腰腿痛的主要原因。
附：腰椎脊神经后支的解剖
脊神经后支于椎间孔外口发出，向后行经骨纤维孔，在下位椎体的横突根部上缘分为内侧支和外侧支内侧支：行于小关节连线以内，较细，越过横突根部，经骨纤维管向下，跨越1~3个椎骨，重叠分布于关节连线以内的组织结构（肌肉、韧带、筋膜、皮肤以及小关节、椎板、棘突等）。其中L4、L5内侧支经髂嵴、骶髂关节至骶后。内侧支大部分为感觉纤维。
外侧支：行于小关节连线以外，较粗，向同位和下位关节发出分支，与血管伴行，二者沿横突背面向外下斜行，下降一个椎体，在竖脊肌中间束（最长肌）和外侧束（髂肋肌）间沟穿出，在髂肋肌表面下降三个椎骨，穿出腰背筋膜，继续下降。
外侧支大部分为运动纤维（肌支），支配竖脊肌。L1、2、3的外侧支较长，构成臀上皮神经（皮支），分布于臀部皮肤。
脊膜支：进入椎间孔，分布在硬脊膜、后纵韧带、血管、椎间盘纤维环等。与交感神经汇合成窦椎神经。
由此可见，脊神经后支尤其内外侧支在各自的行程中，都分别经过骨纤维管、孔或胸腰筋膜裂隙，由于孔道细小，周围结构坚韧，且腰部活动度大，易被拉伤；或因骨质增生、韧带钙化，使孔道变形变窄，压迫通过的血管神经，从而引起腰腿痛。此外，脊神经后支跨横突向不同节段脊椎小关节和棘突发出的分支解剖位置较恒定，也为非特异性腰痛神经定位诊断提供了解剖学基础。所以临床上腰痛患者关节突的压痛、硬结最多见。例如：患者L3横突部位的疼痛明显，我们得考虑上位的L1、L2甚至T12脊神经后支的卡压；下腰部疼痛的，我们得考上位L1、L2、L3脊神经后支的卡压，所以对于腰痛病人，我们不仅要检查疼痛局部的情况，还得检查上位腰椎的横突、关节突等部位。
（四）臀部
临床上我们发现，臀部肌肉、筋膜的损伤，是引起下肢疼痛、麻木的一个很重要的因素，无论是根性的还是干性的下肢疼痛，只要能在臀部找到明显的压痛和条索，针对性的予以针刀松解，一般都能缓解下肢症状。
1、判断臀部肌肉的损伤点，有如下规律：
下肢后面及后外侧疼痛--在臀部后内侧寻找反应点，如臀上皮神经入臀点、梨状肌上、下孔、臀中肌的中、内侧段等部位多见。
下肢外侧疼痛--在臀部后外侧寻找反应点，臀中肌中、外侧段、阔筋膜张肌等部位多见。
下肢前外侧、膝关节疼痛--在臀部前外侧寻找反应点，阔筋膜张肌、臀中肌外侧段等部位多见。
臀部及大腿疼痛，但不过膝关节--在臀部梨状肌以上的部位寻找反应点。
2、臀部主要病损部位的针刀松解
1）臀上皮神经入臀点：
定位：髂嵴中点下2~3cm的范围内，压痛明显，并可扪及条索处。
刀口线与臀上皮神经走行方向一致垂直皮肤刺入，不一定到骨面，达臀筋膜后刀下有韧性阻力感，纵行切割，横行推摆。
附：臀上皮神经解剖（见图-5）
由T12~L3脊神经后外侧支的皮支组成。从起始到终止，大部分行走在软组织中，将其行走过程分为四段、六点、一管。
骨表段：椎间孔发出后（出孔点），沿横突背行走并被纤维束固定（横突点）。
肌内段：进入骶棘肌（入肌点），向下、向外走行于肌内，走出骶棘肌（出肌点）。
筋膜下段：走行于腰背筋膜浅层深面。
皮下段：走出深筋膜（出筋膜点），与筋膜下段成一钝角的转折，向下外走行，穿行于皮下浅筋膜。此段跨越髂嵴，经过由坚强的骶棘肌、腰背筋膜在髂嵴的上缘附着处所形成的骨纤维性扁圆形隧道（骨性纤维管）进入臀筋膜（入臀点）。
入臀后一般分为前、中、后三支，在筋膜中穿行，中支最粗大，最长者可至股后部腘窝平面之上。
所以，臀上皮神经行程中转折多、角度锐、穿过两层筋膜及多处骨性纤维管（出孔点、横突点、入臀点），是臀上皮神经易受损伤的重要原因。近年来。临床手术还发现，臀上皮神经在穿出臀部骨性纤维管处是薄弱处，一旦腰部损伤，臀肌强力收缩而发生局部压力增高，可使筋膜深层脂肪组织从该管向浅层疝出、嵌顿，造成管道变形、狭窄，从而压迫臀上皮神经，产生相应症状。
2）梨状肌上、下孔：
简便定位法：五指自然张开，小指定位于髂后上棘，食指定位于尾骨尖，掌根向股骨大转子尖方向移动、四指逐渐收拢至股骨大转子尖，此时，中指和无名指移动的范围，为梨状肌的体表投影，即中指线为梨状肌下缘，无名指线为梨状肌上缘，中内1/3交界处即为梨状肌上、下孔。
刀口线始终与神经、血管纵轴平行摸索进针，不强求到骨面，遇阻力感，且病人无下肢放电感和剧烈疼痛，即可行切摆手法，但宜少切多摆。
3）坐骨结节滑囊：患者腹下垫枕定位，刀口线与坐骨神经走行方向一致进针达坐骨结节骨面，行纵向铲切。
4）臀部其他肌肉筋膜：刀口线均与肌纤维走行方向平行进针，达骨面后稍提起，根据粘连的层次，行纵行疏割，横行推摆，然后横转刀口，切断部分肌纤维。
（五）膝关节
1、前面（见图－７、８）
1）内外膝眼（髌韧带两旁）：垂直于皮肤进针斜向对侧推进，层次依次为髌骨内、外侧支持带、脂肪垫、关节囊，如果X
光片显示有胫骨平台骨质增生的，还应深入到交叉韧带，纵切横切均可。
2）髌韧带：垂直于皮肤进针，松解髌韧带，以后的层次同内外膝眼。但在此处松解交叉韧带必须注意深度，针刀贴着胫骨平台骨面（切忌损伤软骨面），摸索进针，碰到交叉韧带时，有韧性阻力感。
3）髌内、外侧支持带：在髌骨的内或外侧缘，垂直于皮肤进针，松解支持带后还可调整角度，寻找缝隙，往关节腔内通透关节囊。
4）胫骨粗隆：针刀达骨面后，纵向铲切。
2、内侧（见图－７、８）：
1）胫侧付韧带：进针后达骨面稍提起，行纵向铲切，横行推摆。注意不要进入关节间隙损伤半月板关节面。
2）鹅足滑囊：位于胫骨内侧髁内下方，为缝匠肌、半腱肌、半膜肌、股薄肌肌腱与胫侧付韧带之间的滑囊，进针后达骨面稍提起，刀口向上呈扇形铲切。
3、外侧（见图－７、８）
1）腓侧付韧带：同胫侧付韧带。
2）髂胫束：针刀达胫骨外侧髁骨面松解。
4、上面（见图－７）
髌上囊：位于髌骨底的上方及股四头肌腱的深面，一般高出髌底6~7cm，宽度可超出髌骨的内外侧缘。根据压痛和条索，定点一般选髌底正中直上或髌骨内外侧角直上2-3cm的部位。针刀达股骨骨面后稍提起，依病变粘连的层次松解股四头肌腱和滑囊，并要注意铲剥囊壁与股骨的粘连。
5、后面（见图－９）
1）腓肠肌内、外侧头肌腱：针刀达股骨内、外侧髁骨面后，行纵向铲切、横行推移，不横切。
2）股二头肌肌腱：针刀达腓骨小头骨面行纵切横摆，不横切。注意：松解腓肠肌外侧头肌腱和股二头肌肌腱时均应避开行于股二头肌腱内侧缘的腓总神经。
3）半腱肌、半膜肌、腘肌附着点：胫骨内侧及内侧髁后面，针刀达骨面后行纵向铲切、横行推移，不横切。
4）腘窝的关节囊及后交叉韧带：刀口线与腘动脉、胫神经走行方向一致从股骨内侧髁进针达骨面，然后紧贴内侧髁外侧缘推进，行纵切横摆，不横切。
附：针刀治疗颈椎病的安全操作
首先，根据患者的临床表现和症状体征、辅助检查确定治疗方案。
根据解剖学的特点，颈椎相关软组织在患者的枕、项、颈、上背部之骨附着处和颈椎节段处容易引起慢性损伤的地方寻找病灶点，即高应力点，在高应力点处用定点笔定点。常见的有乳突内缘、枕外隆突下缘、斜方肌起点外缘与上项限交点处、枢锥棘突两侧、颈椎棘突、颈椎棘突两侧、肩胛内上角和第七颈椎棘突两侧等作为常见的定点部位。
枕项部针刀操作患者采取俯卧位。
1、乳突内缘处的针刀操作
乳突内缘凹陷处有枕小神经和枕动、静脉分支。
a、定点；严格消毒；低浓度麻醉。
b、术者立于患者的头端。右手持I型4号Φ0.8mm针刀，刀口线与垂直轴平行；针刀体与项部皮肤成15度；针刀锋暴露1mm后卡住。左手食指指甲加压分离枕小神经，并与中指指腹固定定点的皮肤，针刀沿左手食指指甲快速刺入皮肤，到达硬结处缓慢地,纵行切开数刀，松软后出针。创可贴粘贴，常规压迫针孔≥5分钟。
2、枕外隆突下缘处的针刀操作
枕外隆突下缘处布有枕大神经分支和枕动分支。
a、定点；严格消毒；低浓度麻醉。
b、术者立于患者的头端。右手持I型4号Φ0.8mm针刀，刀口线与垂直轴平行；针刀体与项部皮肤成15度；针刀锋暴露1mm后卡住。左手食指指甲加压分离并与中指指腹固定定点的皮肤。针刀沿左手食指指甲快速刺入皮肤，到达硬结处缓慢地纵行切开数刀，松软后出针。创可贴粘贴，常规压迫针孔≥5分钟。
3、斜方肌起点外缘与上项限交点处的针刀操作
斜方肌起点外缘与上项限交点处有枕大神经干和枕动、静脉干。
a、定点；严格消毒；低浓度麻醉。
b、术者立于患者的头端。右手持I型4号Φ0.8mm针刀，刀口线与垂直轴平行；针刀体与项部皮肤成15度；针刀锋暴露1mm后卡住。左手食指指甲加压分离枕大神经，并与中指指腹固定定点的皮肤。针刀沿左手食指指甲快速刺入皮肤，到达硬结处缓慢地纵行切开数刀，松软后出针。创可贴粘贴，常规压迫针孔≥5分钟。
4、枢锥棘突两侧的针刀操作
枢锥棘突两侧布有枕大神经干和枕动、静脉干。
a、定点；严格消毒；低浓度麻醉。
b、术者立于患者的头端。右手持I型4号Φ0.8mm针刀，刀口线与垂直轴平行；针刀体与项部皮肤成15度；针刀锋暴露1mm后卡住。左手食指指甲加压分离枕大神经，并与中指指腹固定定点的皮肤的同时，遮挡住定点的上下端的空隙。即食指指腹遮挡枢锥棘突与枕外隆突的空隙，中指指腹遮挡枢锥与第3颈椎棘突的空隙。针刀沿左手食指指甲快速刺入皮肤，到达硬结处缓慢地纵行切开数刀，松软后出针。创可贴粘贴，常规压迫针孔≥5分钟。
c、用同样的方法松解枢锥的另一侧。
5、颈椎棘突
颈椎棘突布有颈神经后支内侧支。
a、定点；严格消毒；低浓度麻醉。
b、术者立于患者的头端。右手持I型4号Φ0.8mm针刀，刀口线与垂直轴平行；针刀体与项部皮肤成60度；针刀锋暴露1mm后卡住。左手食指指甲加压分离，并与中指指腹固定定点的皮肤。针刀沿左手食指指甲快速刺入皮肤，到达硬结处缓慢地纵行切开数刀，松软后出针。创可贴粘贴，常规压迫针孔≥5分钟。
6、颈椎棘突两侧
颈椎棘突两侧布有颈神经后支内侧支。
a、定点；严格消毒；低浓度麻醉。
b、术者立于患者的头端。右手持I型4号Φ0.8mm针刀，刀口线与垂直轴平行；针刀体与项部皮肤成60度；针刀锋暴露1mm后卡住。左手食指指甲加压分离，并与中指指腹固定定点的皮肤。针刀沿左手食指指甲快速刺入皮肤，到达硬结处缓慢地纵行切开数刀，松软后出针。创可贴粘贴，常规压迫针孔≥5分钟。
7、肩胛内上角
肩胛内上角布有6、7颈神经后支内侧支。
a、定点；严格消毒；低浓度麻醉。
b、术者立于患者的头端。右手持I型4号Φ0.8mm针刀，刀口线与垂直轴平行；针刀体与项部皮肤成30度；针刀锋暴露1mm后卡住。左手食指指甲加压分离，并与中指指腹固定定点的皮肤的同时，中指指腹遮挡住定点处内上方的肺尖。针刀沿左手食指指甲快速刺入皮肤，到达硬结处缓慢地纵行切开数刀，松软后出针。创可贴粘贴，常规压迫针孔≥5分钟。
8、第七颈椎棘突两侧的针刀操作
第七颈椎棘突两侧布有第7神经内支后侧支。
a、 定点；严格消毒；低浓度麻醉。
b、术者立于患者的头端。右手持I型4号Φ0.8mm针刀，刀口线与垂直轴平行；针刀体与项部皮肤成90度；针刀锋暴露1mm后卡住。左手食指指甲加压分离，并与中指指腹固定定点的皮肤。针刀沿左手食指指甲快速刺入皮肤，到达第一层硬结后缓慢地纵行切开数刀，再继续缓慢进针到达第二层硬结实施松解，少数患者硬结到达骨膜层，松软后出针。创可贴粘贴，常规压迫针孔≥5分钟。
针刀治疗从理论上讲是非常安全有效的，但是有不少临床医疗工作者担心治疗时误伤神经血管，事实上更重要的不是安全问题，而是针刀医学的规范化与标准化的问题。