肾脏病机五行传变

肾脏病机五行传变是指肾脏病变在发生发展过程中, 根据五行学说的生克乘侮规律而波及心、 肝、脾、 肺四脏的病机传变模式, 包括肾脏自病、 母子相及、 乘侮和胜复模式, 以及转归预后等。

《内经》、《难经》 认为生我者为母, 我生者为子,克我者为所不胜, 我克者为所胜。 以肾水为例。 生我者肺金, 我生者肝木, 克我者脾土, 我克者心火。这种相生与相克的结合, 维持肾脏与心肝脾肺四脏间的协调和稳定。 若此生克关系失常, 则不仅产生肾脏疾病, 而且还会影响其余四脏, 出现母子相及和乘侮传变现象。

肾脏自病, 指肾病在本脏而未传及它脏, 凡外感、 内伤病因均可伤肾。 如《难经·四十九难》曰:“久坐湿地, 强力入水则伤肾, 是正经自病也。” 阐释湿邪侵犯肾脏发病;《素问·至真要大论》记载了寒邪犯肾:“诸寒收引, 皆属于肾。 ……诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。 ”《素问·风论》还记载了风邪犯肾之“肾风”; 《素问·刺热篇》 记载了热邪犯肾之“肾热”; 七情内伤致肾病,以恐伤肾为常见。 因恐为肾志,若恐惧过度则易伤肾脏。《素问·举痛论》曰:“恐则精却,却则上焦闭,闭则气还, 还则下焦胀, 故气不行矣。” 说明肾主闭藏, 惊恐过度则气下而精却, 表现为精下陷的证候; 劳倦内伤, 亦可致肾病。 因肾主骨。 强力可伤肾而使骨惫, 故《内经》 云: “久立伤肾” ; 肾藏精, 房劳过度则伤肾精, 《灵枢·百病始生篇》 曰: “用力过度, 若入房汗出浴水, 则伤肾。 ” 《难经·十六难》 中还记载了肾病的内、 外证。 其外部症状为“面黑, 善恐,欠” , 内部症状为“齐下有动气, 按之牢若痛; 其病: 逆气, 小腹急痛, 泄如下重, 足胫寒而逆。 ”

肾脏病机五行传变遵循五脏间的生克乘侮规律。 如《素问·玉机真藏论》中阐述了肾脏病变传与心肝脾肺四脏的母子乘侮传变: “肾受气于肝, 传之于心, 气舍于肺, 至脾而死。 ” 此即肾脏有病, 波及其它四脏的过程。 此外, 《素问·五运行大论》 还阐述了太过与不及的乘侮并见规律: “气有余, 则制其所胜而侮所不胜; 其不及, 则己所不胜侮而乘之, 己所胜轻而侮之。 ”

肾水传肝木,母病及子。肾脏有病,看累及其子肝木, 使母子两行皆出现异常。 《素问·标本病传论》记载了肾病及肝的证候:“肾病少腹腰脊胫酸,……三日两胁支痛。 ” 《黄帝内经素问吴注·卷十三》 论述了若肾水亏虚致肝木不润的“母虚传子” , 如“尺脉数甚, 肾水虚也, 水不足以养木, 故身之大筋劲急而见。 ” 此外, 肾经之邪滞于肝经, 可表现为肝经循行之处的挛急疼痛, 如《黄帝内经索问吴注·卷十三》曰:“肾脉络膀胱, 贯肝膈, 肝叶布胁肋, 故肾气壅而不利者, 令人胁下至少腹皆满。 ”

肾水传肺金,子病犯母。肾脏有病,可累及其母肺金, 导致子母两行皆异常的变化。 如《 素问·经脉别论》曰: “凡人之惊恐恚劳动静, 皆为变也。 是以夜行则喘出于肾, 淫气病肺。”“淫气” 意为偏胜的病气。 张志聪认为:“肾属亥子, 而气主闭藏, 夜行则肾气外泄, 故喘出于肾, 肾为本, 肺为末, 肾气上逆,故淫伤于肺气。 ” 又如《景岳全书·卷十九》 云: “内伤之嗽不独在肺, 盖五脏之精毕藏于肾, 而少阴肾脉从肾上贯肝膈, 入肺中循喉咙, 挟舌本, 所以肺金之虚多由肾水之涸, 正以子令母虚也, 故凡治劳嗽, 必当以壮水滋阴为主, 庶肺气得充, 嗽可渐愈。 ” 此为肾水亏虚累及肺金亏虚的“子虚令母虚” , 又称“子盗母气” 。

肾水及心火的乘侮传变。 ①水旺乘火, 太过相乘:若肾水太过亢盛, 对其所胜一行即心火过度克制, 称“水旺乘火” 。 故《素问·气交变大论》曰: “岁水太过, 寒气流行, 邪害心火。 民病身热、 烦心、 躁悸、阴厥, 上下中寒, 谵妄心痛。 ” 《难经·十难》 有心脉沉甚是肾脏病邪侵犯心脏的记载, 即“心脉沉甚者, 肾邪于心” 的相乘传变。 ②水虚火侮, 不及反侮: 若肾水过于虚弱, 不仅不能制约其所胜一行之心火, 反受心火的克制, 称“水虚火侮” , 对此《内经》 中论述较少。 历代医家有论及, 如《傅青主男科·卷下》 曰: “人有口渴索饮, 眼红多喘, 心脉洪大, 舌不能言, 不可作气虚治, 此乃肾虚之极, 不能上滋于心, 心火亢极, 自焚闷乱, 遂致身倒, 有如中风者。 ” 此即肾水不足, 不能上济于心而致心肾不交之证。

肾水及脾土的乘侮传变。①水虚土乘, 不及相乘: 若肾水过于虚弱, 难以抵御其所不胜之脾土正常限度的克制, 使肾水本身更加虚弱, 称“水虚土乘” 。《素问·气交变大论》 描述肾水虚则脾土乘之的证候:“岁水不及, 湿乃大行……民病腹满身重, 濡泄寒疡流水, 腰股痛发, 腘踹股膝不便, 烦冤, 足痿清厥。 脚下痛, 甚则跗肿。 ” 此即肾不化气行水, 脾土不能制水, 则成阳虚水泛, 发生水肿病。 ②水亢侮土, 太过反侮: 若肾水过于强盛, 使原克制它的脾土不仅不能克制它, 反而受肾水的反向克制, 即“水亢侮土” 。《素问·阴阳别论》中将肾病传脾。 水反侮土, 病传所不胜之脏称为辟阴。 即“肾之脾, 谓之辟阴, 死不治。 ” 《黄帝内经素问吴注·卷二)注解曰: “辟, 邪辟也。 肾为水, 脾为土, 土胜水为正, 今肾水反侮乎脾,不得其正, 故日辟阴, 皆谓死不治者也。 ” 《素问·气厥论》记载了肾移热于脾, 水反侮土, 耗伤脾阴的虚证,“肾移热于脾, 传为虚, 肠辟, 死不可治。 ” 《类经·卷一十五》注解曰: “肾移热于脾, 阴火上炎也。 邪热在下, 真阴必亏, 故为肠辟。 下利脓血, 阴虚反克, 则水土俱败, 故传为虚损。 肾本水脏, 而挟热侮脾, 故死不治也。 ”

此外, 《素问·生气通天论》 认为: “味过于咸, 大骨气劳, 短肌, 心气抑。 ” 张景岳释曰: “过食咸则伤肾, 故骨劳气伤, 水邪盛则侮土, 故肌肉短缩, 水上凌心, 故心气抑。 ” 是肾水乘心火侮脾土之乘侮并见的情况。

四脏有病传及肾脏。肾脏病机五行传变还包括四脏有病, 依五行的生克乘侮规律波及肾脏的情况。 《素问·至真要大论》 曰: “湿气大来, 土之胜也,寒水受邪, 肾病生焉。 ” 说明脾土可乘肾水; 肺脏有病也可传及肾脏, 形成母病及子传变, 如《素问·气厥论》记载了肺寒移于肾的证候: “肺移寒于肾, 为涌水。 涌水者, 按腹不坚, 水气客于大肠, 疾行则鸣濯濯如囊裹水浆, 水之病也。 ” 即肺寒移于肾则生涌水、飧泄; 心火有病反侮肾水可表现在情志方面, 《素问玄机原病式·热类》 曰: “火为阳, ……其主动乱, 故心火热甚则肾水衰, 而志不精一。 ” 此为过分劳心伤神则君火旺动, 耗伤肾水致心阴虚之心肾不交证。 若肝病迁延则可子病犯母, 使肾水亏虚。 如《素问·生气通天论》曰 : “风客淫气, 精乃亡, 邪伤肝也, ……因而强力, 肾气乃伤, 高骨乃坏。 ” 此即“子盗母气” 使肾精亏损。

肾脏病机五行传变有胜复。《内经》 认为, 五行系统存在胜复调节, 当肾脏病变时, 有以下两种胜复调节机制。

1、肾水太过的胜复:若肾水太过为病, 则所胜之脏心火发病, 己所胜之子脾土子复母仇。 故《素问·气交变大论》 认为水邪有余, 不但肾经为病而见“腹大胫肿, 喘咳, 寝汗出, 憎风。 ” 而且岁水太过, 水来克火, 心受水邪, 则“民病身热烦心, 躁悸阴厥, 上下中寒, 谵妄心痛。 ” 水胜不已, 为土所乘, 水胜土复, 故“病反腹满肠鸣, 溏泄食不化。 ” 是故岁水太过, 火为水克, 火生土, 土来复水。 通过此胜复调节过程, 恢复五脏间正常的制化状态。

2、肾水不及的胜复:若肾水不及, 所不胜之脏脾土乘虚而至加以侵害, 又终被肾水之子气肝木报复。故《素问·气交变大论》 认为, 岁水不及, 在人则“民病寒疾于下, 甚则腹满浮肿。 ” 肾水不足脾土乘之则“民病腹满身重, 濡泄, 寒疡流水, 腰股痛发, 腘踹股膝不便, 烦冤, 足痿清厥, 脚下痛, 甚则跗肿。 ” 土气有余,木复其上, 在人则“面色时变, 筋骨并辟, 肉瞤(rún)瘛, 目视䀮䀮(huāng), 物疏璺(wèn,裂痕), 肌肉胗(zhēn)发, 气并鬲中, 痛于心腹”。是故岁水不及, 土克水, 水生木, 木复土。 通过以上胜复的调节, 恢复五脏间正常的制化状态。

故五行胜复有其特点。《素问·至真要大论》曰: “有胜则复, 无胜则否。 ” 即有胜气则有复气, 没有胜气则没有复气。 胜微则复微, 胜甚则复甚, 胜复无常数, 至其胜气之衰乃止, 故日: “胜至则复, 无常数也, 衰乃止耳。 ” 胜复之时有常位, “初气终三气, 天气主之。 胜之常也。 四气尽终气, 地气主之, 复之常也。 ”

下面是肾脏病机五行传变转归与预后。

1、根据时辰五行节律辨肾脏病机五行传变之转归:

①根据昼夜时干五行节律辨肾病起持甚愈:《素问·藏气法时论》曰: “肾病者, 愈在甲乙, 甲乙不愈,甚于戊己, 戊己不死, 持于庚辛, 起于壬癸。 ” 说明肾病在我生( 甲乙)之时病易治, 生我( 庚辛)之时疾病相持, 克我( 戊己)之时疾病加重, 在本脏本位( 壬癸)时或发病或大汗而解。

②根据昼夜地支五行节律辨肾病转归: 《素问·藏气法时论》曰: “肾病者, 夜半慧,四季甚, 下哺静。 ” 说明肾病在生我之时( 下哺)病多安静, 克我之时( 四季月:农历三、六、九、十二月)病多加甚, 本脏之位时( 夜半)病人神志可转清。

③据四时五季五行节律辨肾病持归甚愈: 《素问·藏气法时论》曰: “病在肾, 愈在春, 春不愈, 甚在长夏, 长夏不死, 持于秋, 起于冬。 ” 说明肾病在我生之时节( 春)疾病易治, 克我之时( 长夏:每季的最后18天,或夏季最后一个月份)疾病加重, 生我之时行( 秋)疾病相对稳定。

2、根据五行生克理论辨肾脏病机五行传变的预后:

①母子相及传变轻重: 五行学说认为母病及子为顺, 病情轻, 预后好; 子病及母为逆, 病情重, 预后差。 《难经经释》 云: “邪挟生气而来, 则虽进而易退” 。 “受我之气者, 其力方旺, 还而相克, 来势必甚。 ”故肾病及肝为母病及子, 病情较轻。 肾病及肺为子病及母, 病情较重。

②乘侮传变的顺逆: 《素问·玉机真藏论》 认为, 五脏之病传其“所胜” 之脏为顺传, 传其“所不胜” 之脏为逆传, 即所谓“死于其所不胜” 。后世医家认为, 按相乘传变的病邪为“贼邪” , 病情较深重; 按相侮传变病邪为“微邪” , 病情较轻浅。 故《难经经释》 曰: “所不胜, 克我者也。 脏气本已相制,而邪气挟其力而来, 残削必甚, 故为贼邪” , “所胜, 我所克也。 脏气既受制于我, 则邪气亦不能深入, 故为微邪。 ” 故肾病及脾为相侮, 病情较轻。 肾病及心为相乘, 病情较重。

综上所述, 人体五脏相通, 移皆有次。 肾脏病机既可由肾向其余四脏传变, 也可由四脏向肾传变, 构成“一脏对四脏” 和“四脏对一脏” 的正反病机五行传变思维模式, 这种模式可将脏腑病机有机整合, 进而为临床服务。

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