人是如何实践的（一）？

昨日谈到当疗效不理想时，是该从诊断上寻找原因还是从用药上寻找原因？要回答这个问题，就不得不谈到人之认识与实践具体关系。

当一个人生病后，来找医生看病。医生与病人一接触，看了病人气色、听病人或病人家属谈话、与病人进行沟通交流、同时看了病人各种检查报告、给病人号脉检查后，得出了疾病之各种片面信息，即症状。然后通过一定的方法（医学理论）将症状进行排列组合，从而得出一种近乎合乎逻辑的结论。

这是认识的第一步，基本上医书都只写到了第一步，最为简单的就是方证对应，西医叫做《临床用药指南》。

如病人来找医生治疗咳嗽，在医生或病人初步认识中，首先考虑的是咳嗽这个症状，在自身这个思维体系中，可能需要用什么药、用什么方，然后按照自身所思、所想去检查、去诊断，最后得出合乎某种“临床用药指南”与“临床诊断标准”之结论。（如图）

当我们如此去实践后，发现不能解决其中部分问题，这时候就开始反思，寻找原因，是诊断不够精确还是用药不够精准？

多年前去找一个同行玩，去诊所找人家。发现他正在治疗一咳嗽病人，大概治了好几个月，效果不太理想，观其药方大多是附子、干姜、细辛一类扶阳一类。等病人离开，私下无人时，我就问 为何你不考虑一下紫菀、麦冬、天冬一类滋阴药材？

结果人家告诉我，他是扶阳派的，跟师时也遇到类似咳嗽病人，用附子、干姜、细辛一类药，效果还是有的。

于是，我接着问道：“那你读医书、医案时，关注点在哪里？”

他想了想说：“在治疗经验上，如某某症状，应该用什么药，某某病应该用什么药。”

我继续问：“在你看来，实践中，书上之经验应该如何去权衡？”

他笑着说：“理论指导实践，实践反过来指导理论，人的认识总是要经过各种有效与无效才能深刻反省、加深。比如我行医多年，就发现经验这个东西，是要配合诊断来用，而不是配合理论来用。”

我表示好奇，问道：“为何？”

他说：“理论多从经验中来，诊断多从思想中来。比如咳嗽，从经验上看，不外乎外感、内伤、不内不外因，古书将治法都全讲透了。但从诊断上看，医者之思想被经验束缚住了，不能跳出来看问题，看什么病都需要扶阳。如果我只是想当一个能治病、有饭吃的医生，靠扶阳经验就够了，但要继续追寻医道，就不知道如何下手了。我现在就面临这个问题，你能明白么？”

我想了想说：“我懂了，这是一个关于人认识之问题。认识的第一步，是初步印象，比如看见红色就想到了热，看见白色就想到寒，听见咳嗽就想到可能有多少种方证，通过这种初步印象去判断，看自身这种印象是否有相应之症状。通过临床实践后，逐渐认识到关于咳嗽片面与整体之关系，然后有了独立思考、分析的能力，逐渐由感性认识上升到理性分析，这是认识的第二步。”

他想了想问道：“什么意思？是人的认识问题？”

我神秘一笑，提出了一个很奇怪的问题：“在你的病人中，假如你不给他任何治疗，你能判断这个疾病会如何发展么？简单点就是你能判断这个病会不会自己好？还是不变好，也不变坏？还是不治疗这个病不治疗会变坏？”

他想了一下说：“我明白了，原来《内经》是在讲规律，不是在讲医者如何干预，不过你能用案例来说明人是如何实践的么?”