张凌教授丨甲旁切术后3次复发要“投诉”，这例患者为什么难处理？

张凌教授按：

-----写在教师节

在临床中，我们经常会遇见形形色色的复杂病例，而有时并没有标准的“教科书”，可以直接按图索引、查找解决方案。

作为相对资深的医生，我们积累了比较丰富的临床经验，也乐于充当“良师益友”的角色，帮助年轻大夫成长的同时，也能帮助患者更好地实现治疗目标。

而患者们，除了是我们共同对抗疾病的“战友”，他们的人生故事往往也带给我们很多温情和触动，他们，同样也是激励我们不断医路前行的老师。

这是一个腹透18年的患者，2009年在中日友好医院做甲状旁腺全切+左前臂注射甲状旁腺组织的前臂移植。术后三年，移植物复发，行前臂三次肌肉切除，但是没有完全彻底解决甲旁亢的问题，当时患者很不满意。患者属于外地农保，老公在京务工，经济不富裕，多次抱怨做前臂移植前并没有给她充分说明术后可能复发，大有要投诉我们的状态。

我们耐心解释、沟通，最后在2015年在前臂肌肉移植部位进行了两次无水酒精注射，基本解决了甲旁亢的问题，随后用每日一片西那卡塞维持到现在已经6年了。目前患者全身状态非常好，能做各种家务、跳广场舞。

患者定期复查各项化验指标，包括甲状旁腺激素，她一直抽非移植侧手臂的血做化验，这次换了一只手臂（甲状旁腺移植侧）抽血，结果甲状旁腺激素非常高，患者吓坏了，她的腹透主管医生也很不解，她没有任何骨痛、瘙痒等临床症状啊。这样，她的主管医生找了我。

张主任，您好！

我们有一个52岁的女性病人，李X敏，她因为CKD-MBD问题，挂了下周二您的门诊。

她之前在中日友好医院关于CKD-MBD三发甲旁亢，进行过多次处理：

（1）2009-5-20 tPTx+右前臂AT【术前PTH1800左右，术后降至100左右】。2010-10右前臂PTH2620，左前臂664，颈部送检组织未见甲状旁腺组织，予药物控制，但2012-7（左）PTH1400，建议患者肾移植，患者拒绝。

（2）2013-1，2013-5，2014-8分别行右前臂甲状旁腺移植物切除，但术后PTH均无改善。【自诉当时检查右前臂超声及核素未发现明确甲状旁腺组织】

（3）2014-12，2015-1行右前臂甲状旁腺超声引导下无水酒精注射。术后PTH下降（第一次术前3000-术后2hr 1000，但之后再次升高并行第二次手术，第二次术后4个月也维持在2000左右，之后结合药物治疗降至200-400左右维持近1年，2016-6至2019-12维持在100-250左右，2020-1至2021-8维持在250-330）。

她在2021-6查了双上肢的PTH：同时间点双侧采血：右侧5000pg/mL，左侧333pg/mL。

Ca2.59，P1.67。心脏彩超（2021.5）：左室射血分数可，主动脉瓣硬化/钙化，主动脉瓣轻度反流，二尖瓣三尖瓣轻度反流。

甲状旁腺核素显像：甲状腺左叶背侧软组织密度小结节，显像剂摄取水平轻度增高，不排除功能亢进的甲状旁腺组织，建议进一步行彩超检查并结合临床，右上臂术后，右上臂皮下软组织未见明确异常密度放射性分布。患者拒绝行右前臂彩超。

她目前用药：碳酸镧500mg Tid，西那卡塞25mg Qd。

想请教您：

（1）甲状旁腺前臂自体移植成活并呈三发性甲旁亢表现时，核素却无法显像，原因是什么？

（2）甲状旁腺前臂自体移植后双上肢取血数值不同，原因是什么？是否以非移植侧取血为准？

感谢您的指教！

张凌教授回复：

杨大夫，这个病历非常有意思啊，你们的处理也非常正确。

回答你的两个问题：

1.移植侧前臂现在一定是复发了，还有一定的甲状旁腺组织，这种组织呢是结节增生状态它就是不受调控，容易自主分泌，所以应该再次手术，但是已经弥漫地长到肌肉里面跟肌肉合为一体，不太容易切干净了。

也正是因为移植处的弥漫生长状态的甲状旁腺增生，不太集中，这个时候核素显影可能看不出集中的、有包膜的团块状甲状旁腺核素显像。

2.抽血检测应该以非移植侧的PTH为标准，进行药物处理。

另外，这是李X敏的前臂超声检查，我们的超声大夫经验比较丰富，还是找到了胳膊上的病灶，其实因为我们做过几例这样的病例，积累了经验，这种比较轻微的病灶需要一定的经验才能识别发现出来。

最后我给她的建议是维持目前治疗，目前她的iPTH左侧333pg/ml，Ca2.59，P1.67，因为钙比较高，也可以增加一点西那卡塞，如果移植对侧前臂甲状旁腺激素超过500pg/ml，可以考虑再次处理移植侧血流丰富的肌肉组织，这事我们会负责到底。

我也跟患者沟通了，现在移植对侧PTH300左右，不需要取出移植物，目前患者高钙、高磷、主动脉瓣膜钙化，西那卡塞用药方案很合适，可以适当增加剂量，定期监测。

如果后续PTH超过500或600了，也出现了一些症状，届时我们可以考虑把增生的甲状旁腺亢进的部分进行处理，结合当时的情况和患者的意愿，再决定选择外科处理还是酒精注射。

谢谢张主任细致的讲解！我们也继续关注李X敏后续的情况~